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【医心评论】危重急性心肌梗死1 例

发布于:2015-11-20 12:11    

文 / 王磊 武警总医院

王磊 武警总医院;主治医师,擅长冠心病介入治疗,在 PCI 和临时起搏器植入方面经验丰富。近年发表的文章有“心肌梗死后 Micro RNA-24 调控心肌细胞凋亡的作用研究”、“应用 PTCA 导丝经桡动脉冠状动脉造影”、“药物治疗老年原发性高血压对hs-CRP 和ICMA-1水平的影响”等。

 

病例资料和诊断过程


  患者 男,54岁,主因“突发胸骨后疼痛2小时”入院。危险因素包括高脂血症,吸烟 30 年,20 支 / 日。急诊就诊期间患者突然出现全身抽搐,意识丧失,心电图示室速、室颤,给予电除颤1 次转为窦性心律,意识恢复。查体结果为神清,血压109/60 mmHg,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率 74 次/ 分,律齐,心尖部第一心音减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,双下肢无水肿。急诊心肌标志物检查结果为 Myo>500 ng/ml,CK-MB>800 ng/ml,TnI 24.1 ng/ml,BNP 38.0 pg/ml,急诊心电图,见图 1。
                                                 

                                                  1. 心电图V1-V5导联ST段明显抬高,V3R-V5R导联ST段轻度抬高


经过初步诊断,该患者为冠心病;急性前壁心肌梗死,心律失常,室性早搏,室速、室颤、心功能Killip IV 级;高脂血症。

 

治疗过程

 

1. 急诊PCI过程


经桡动脉冠脉造影结果提示:前降近端支闭塞,回旋支近端闭塞,右冠近端闭塞,对角支较大,可见侧支供应右冠远端(见图 2)。完成冠脉造影后Bp.80/50 mmHg ,经右股动脉植入IABP保护。因锁骨下动脉迂曲EBU 指引导管经桡动脉到位困难,改股动脉途径,JL3.5 指引导管, PT2LS 导丝通过病变,DIVER CE 抽吸导管抽吸3次,未见明显血栓块。前降支血流恢复TIMI 3级。尝试开通回旋支未成功。前降支置入XIENCE V 2.75 mm x 28 mm DES,XIENCE V 3.0 mm x 23 mm DES均以 12 atm释放,voyager NC3.25 mm x 15 mm,10 atm~14 atm x 3 s~4 s 后扩张(图 3)。

 

术后心电图结果,见图 4。术后心脏超声结果显示节段性室壁运动障碍(前壁、室间隔),左室舒张末期内径 48 mm,左室射血分数 44%。3 天后血压心律平稳拔除 IABP。9天后择期行右冠介入治疗。

2. 择期PCI过程


  经桡动脉冠脉造影提示前降支支架通畅,回旋支近端闭塞。XBRCA 指引导管,PT2LS 导丝顺利通过病变,voyager NC 2.0 mm x 15 mm,12 atm x 5s 预 扩 张,后降支置入 XIENCE V 2.25 mm x 18 mm 药物洗脱支架(DES),12 atm x 4 s 释放,右冠近端置入 Endeavor resolute 3.5 mm x 30 mm DES,14 atm x 5 s 释放,近端支架voyager NC 3.75 mm x 15 mm,14 atm x 4 s后扩张,见图 5。

讨论


患者诊断明确,病情凶险,室速室颤发作,经电除颤恢复窦性心律,血压基本平稳,急诊冠脉造影提示前降支、回旋支、右冠均闭塞,心电图及影像学检查均提示此次前降支为罪犯血管,患者血流动力学不稳定,置入IABP保护,经血栓抽吸血流恢复,并可见前降支向右冠提供侧支循环,提示右冠为CTO病变。尝试开通回旋支未成功。成功在前降支置入支架两枚。症状缓解,生命体征较平稳,考虑择期行右冠介入治疗。在IABP支持下血压心律较稳定,3天后成功撤除IABP,9天后择期行右冠介入治疗,成功开通CTO病变,术后3天病情平稳出院。 再灌注治疗的目的是尽早、充分恢复梗死相关血管的血流,对非梗死相关血管进行PCI可能有益,但如果非梗死相关血管为CTO病变,考虑急诊PCI的成功率与可行性,仍建议择期进行非梗死相关血管介入治疗。

 

 来源:《医心评论》2015年03期

 

 



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