德国一项研究结果显示，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)对患者选择和患者结果带来了显著的积极的转变。该研究于2015年12月17日发表在New England Journal of Medicine上。

研究者Jochen Reinöhl(University of Freiburg, Freiburg, Germany)表示，该研究分析了2007年~2013年7年间行单独TAVR和外科主动脉瓣置换术(SAVR)的患者数据。在这7年期间，TAVR数量从2007年的144例升至2013年的9147例，而SAVR数量从8622例下降至7048例；TAVR总数为32 581例，SAVR为55 992例。

他表示：“由于年龄和风险原因不能行外科手术的患者选择TAVR，是TAVR增加的重要原因。”

试验还显示，SAVR中机械瓣膜使用显著减少，只有<75岁的患者中这一数据未变，另外生物瓣膜使用数量几乎未变。经股动脉入路和经心尖入路TAVR的绝对数均有所增加，而经股动脉入路多于经心尖入路，2013年经股动脉入路占总TAVR的比例为74.3%。与SAVR患者相比，TAVR患者年纪较大，平均年龄81.0 vs 70.2岁，且logistic EuroSCORE评分较高，平均22.4%vs 6.3%。

TAVR死亡率变化较显著

整体而言，TAVR的住院死亡率是SAVR的两倍多，6.5% vs 2.9% (P<0.001)，这一差异与logisticEuroSCORE术前风险不同有相关性。在校正EuroSCORE后，比值比显著下降，但仍有统计学意义(OR1.30; P<0.001)

随着时间的推移，两种手术死亡率均有所下降，而TAVR改善较大。2013年对于80岁~84岁患者，尽管EuroSCORE存在差异，诞生TAVR和SAVR的住院死亡率相同，均为4.4%。对于<75岁，TAVR住院死亡率低于SAVR (1.4% vs. 5.5%)。

永久性起搏器植入是TAVR术后最常见的并发症。TAVR术后起搏器植入、卒中和急性肾损害（AKI）整体发病率均高于SAVR，但是出血频率较低（见表）。

表. 2007年~2013年德国两种手术并发症发生率

2007年~2013年TAVR术后出血、起搏器植入、卒中和AKI的并发症发生率下降。SAVR术后卒中、出血和起搏器植入的并发症发生率也显著下降，但是AKI发生率却增加，从2007年2.4%增至2013年3.8%。

对于主要并发症，AKI与死亡风险增加有相关性，在校正基线患者特征、手术细节和其他并发症后，这一关系持续存在。卒中和出血也会增加死亡校正风险，而起搏器植入不会。

作者写到：“在2007年~2013年期间，TAVR数量显著增加，而SAVR数量稍微有所减少，特别是在老年患者和高危患者中。在<75岁患者中，TAVR比例一直较低，而所有年龄段的患者中，TAVR患者logistic EuroSCORE值显著高于SAVR。”

Reinöhl表示TAVR院内死亡率降低可能有以下原因：学习曲线对手术技术的影响，患者选择和护理的改善，器械的改进。而SAVR患者结果改善的原因可能是高危患者转向行TAVR而非SAVR。

TAVR起搏器植入减少或反应出球囊扩张器械使用率高于自膨胀器械，但是该研究未记录器械类型。出血减少或与传送系统头端较小和外科血管通路削减的使用频率较少有相关性。

Ted Feldman, MD(North ShoreUniversity Health System, Evanston, Illinois)表示，德国的此项研究手术量较大，优于其他注册研究和单中心研究。很长时间以来，很多高危主动脉狭窄患者不敢行SAVR。对于此类患者，在TAVR引入之初就期望优于SAVR，该试验也证实了这一观点。TAVR患者选择一直比较合理。除了患者选择，该研究也反应了传送系统头端较小器械改变了TAVR前景，这一改变在德国发生的较早，因为这一器械在德国应用较早。该研究为TAVR在临床应用提供了信心，但是该研究未提及低危患者应用TAVR的情况。

原文链接： http://www.tctmd.com/show.aspx?id=133410

原文标题： German Data Show Impact of TAVR Introduction on Clinical Practice Patterns

翻译：Ada