余福玲：冠脉支架术后抗血小板治疗出血1例

发布于:2016-01-06 11:21

病史资料（男，44岁）

主诉：突发胸痛3小时

现病史：患者入院前3 小时无明显诱因突发胸部闷痛，位于胸骨中下段处，非撕裂性疼痛，呈持续性，无放射他处，伴大汗淋漓，面色苍白，无头晕、黑矇、恶心、呕吐。

既往史：有高血压史1年多，未治疗。

个人史：吸烟史27年，1包／日，未戒烟。

婚育史：已婚已育，配偶及子女均体健。

家族史：父母有高血压病史。

体格检查：体温36.4℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压180/100 mm Hg。双肺无啰音，心界叩诊向左下扩大，心率80次／分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

辅助检查：肌钙蛋白Ⅰ：2.2 ng/mL；电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能及尿粪常规均正常LDL：3.81 mmol/l。

入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现病理性Q波，V5-V6、aVL导联T波倒置。

心脏彩超：左心室节段性运动异常；左心房增大；左心室壁增厚；左心室充盈压增高，射血分数54%。

初步诊断

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：非ST段抬高性心肌梗死；2、高血压。

给药情况：阿司匹林100 mg，1次/天；氯吡格雷 75 mg，1次／天；瑞舒伐他汀钙片 20 mg，1次／天；琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg，1次／天；贝那普利 10 mg，1次／天。

危险评估：Grace评分危险分层为高危，遂行冠状动脉造影检查。

冠脉造影

造影时间：2014年07月25日。

造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素2000单位。

造影结果（一）：

造影结果（二）：

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠优势型，LM末端斑块溃疡、LAD、D未见明显狭窄，mLCX约95%狭窄，OM无明显狭窄，TIMI血流3级，见回旋支到右冠侧枝循环。mRCA闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

第一次手术过程

手术时间：2014年7月25日下午1点50分。

术中用药：术中追加肝素2000单位。

手术过程：右冠中段闭塞。

右冠植入Partner支架3.0×24 mm。

第二次手术过程

手术时间：2014年7月30日。

术中用药：术中追加肝素2000单位。

手术过程：送Elite导丝到LCX远端，沿Elite导丝送入MINI TREK 2.5×15 mm球囊到LCX病变处，以6-8 atm压力扩张后造影示狭窄减轻，TIMI血流3级。沿Elite导丝植入Firebird 2.75×33 mm支架到LCX病变处，TIMI血流3级。沿Runthrough导丝植入Firebird 4.0×18 mm支架到LM及LAD开口病变处， TIMI血流3级。

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg qd；瑞舒伐他汀 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd；贝那普利 10 mg qd。

基因检测：CYP2C19基因检测：中代谢。

用药调整：停用氯吡格雷，改为替格瑞洛90 mg bid。

随访结果：1、出院后1周，门诊随访：无胸痛,BP：120/70 mm Hg， HR：62 bpm。诉排血尿一次，伴牙龈出血，无黑便。2、继续原剂量，随访一周，仍有出血，替格瑞洛减量，无出血。3、随访一年，无胸痛，出血等症状。

病例总结

用药经验：1、24h内早期应用使用美托洛尔降低急性心梗患者的心梗再发风险47%。TIMI Ⅱ-B研究：在适合接受β受体阻滞剂治疗的急性心肌梗死患者中，比较即刻和延迟使用美托洛尔的疗效。即刻美托洛尔治疗组720例，在rt-PA治疗2小时内给予美托洛尔（第1天15 mg iv, 随后50mg 口服 bid，此后100 mg bid）；延迟治疗组714例，第6天给予美托洛尔 50 mg 口服 bid，随后100 mg bid 口服。

2、24h内早期应用美托洛尔3个月即可显著降低急性心梗患者的死亡风险36%。随机双盲的哥德堡研究中，1395名已确诊或疑似急性心梗患者入院后随机分为安慰剂组（n=697）和美托洛尔组（n=698）治疗，起始为美托洛尔／安慰剂15mg iv，随后改为100 mg bid po治疗90天；90天后所有患者均给予美托洛尔100 mg bid po治疗至少2年。

3、替格瑞洛研究：PLATO研究，大出血和致死性出血、TIMI大出血、需要输红细胞、致死性出血方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。