文 / 温尚煜 大庆油田总医院温尚煜
   温尚煜 大庆油田总医院；心内科副主任，心导管室主任；主任医师。从事冠心病的诊断、治疗、康复等临床和科研工作。主要研究方向为冠状动脉分叉病变的治疗、冠状动脉内旋磨、冠状动脉内超声、急性心肌梗死的介入治疗等。

2014 美国非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南采用了新的术语，非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），代替了不稳定性心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死，目的是强调不稳定性心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死在病理生理学上的连续性。NSTE-ACS是一种异质性疾病，疾病的临床表现、严重程度、临床转归不同，这种异质性导致治疗手段的多样性，从保守治疗、介入治疗到外科治疗，血运重建治疗时机也不尽相同。指南中更加强调介入治疗的重要性，因为和稳定型缺血性心脏病相比较，NSTE-ACS 引起的心肌缺血更容易演变为心肌梗死甚至死亡。

   2014 年欧洲冠状动脉血运重建治疗指南比较了NSTE-ACS 早期常规有创与保守策略的疗效，数十个随机临床研究结果表明早期介入治疗可降低 1 至 5 年死亡、心肌梗死、因 ACS 再住院的风险。所有结果都支持常规介入治疗，低、中和高危患者早期介入治疗分别降低心血管死亡和心肌梗死的风险 2.0%、3.8% 和 11.1%，对高危人群早期有创治疗获益显著强调了在选择治疗时机和危险分层的重要性。研究通常将最高危的患者（如顽固性心绞痛、严重心力衰竭、心源性休克、血流动力学不稳定、危及生命的室性心律失常）排除，若不及时处理这类患者预后极差，通常认为不论心电图或心肌标记结果如何，这些患者应当接受即刻（2 h 内）介入诊断评估。

2015 版欧洲 NSTE-ACS 治疗指南指出：介入诊断前应充分评估血运重建带来的益处和风险，要综合考虑死亡率、并发症率、短期、长期预后、症状缓解程度、生活质量改善程度和住院时间。介入策略的适应证和时机由多种因素决定，其中包括：临床表现、伴发疾病、危险分层、血运重建的高危因素、一般状态、意识状态、预期寿命、病变的解剖特点和功能。 

关于血运重建治疗的最佳时机目前还没有定论，2014版美国 NSTE-ACS 指南将治疗策略分为缺血指导的策略和早期常规有创治疗策略，缺血指导的策略目的是为避免常规早期介入治疗，部分患者在药物治疗过程中状态稳定，将不需要冠状动脉造影和血运重建治疗，可减少医疗开支和不必要的有创操作。低危评分（TIMI 评分 0 或 1 分，GRACE评分<109）肌钙蛋白阴性女性患者没有高危因素，患者或医生倾向于此种治疗可采取缺血指导的治疗策略。除非药物治疗失败（强化药物治疗后仍有顽固性心绞痛、静息状态下或轻微活动后即出现心绞痛），无创试验证实有缺血证据（动态心电图改变或核素心肌灌注缺损），临床提示预后非常高危（TIMI 或 GRACE 高分）可进行介入诊断和血运重建治疗。对于这类患者需要连续危险分层负荷试验评估决定是否需要血运重建治疗。

常规有创治疗策略分为早期介入治疗（24 h 内）和延迟有创治疗（25 h ～ 72 h）。有顽固心绞痛、心力衰竭、新出现或加重的二尖瓣返流、血流动力学不稳定、持续心动过速或心室颤动的患者建议紧急 / 立即介入治疗（2 h 内）。GRACE 风险评分 >140 有肌钙蛋白升高新出现或可能新出现的 ST 段压低的患者建议早期介入诊断治疗（24 h 内）。没有以上情况，有糖尿病肾功不全（eGFR<60 mL/min/1.73m²）、左室收缩功能障碍（LVEF值 <40%）、早发梗死后心绞痛、6 个月内 PCI 手术史、CABG 手术史、GRACE 评分 109 ～ 140 或 TIMI 评分≥ 2可延迟介入治疗（25 h ～ 72 h）。有多重合并症（如肝、肾、肺功不全；肿瘤）的患者血运重建的风险高于益处，患 ACS 可能性小。肌钙蛋白阴性患者尤其是女性不建议早期介入诊断和血运重建治疗，早期有创治疗策略和缺血指导治疗策略孰优孰劣目前尚无定论，多个临床试验（TACTICS-TIMI 18, FRISC-2, RITA-3）结果表明高危患者可从早期有创治疗策略中获益，低危女性患者更倾向于选择缺血指导的策略。

   欧洲 2015 版 NSTE-ACS 指南基本内容和 2014 美国指南相似，但思路更加清晰、简洁、实用性强，根据危险分层将介入治疗时机分为即刻有创治疗（2 h 内）、早期有创治疗（24 h 内）、有创治疗策略（72 h 内）和选择性有创治疗。

   即刻有创治疗策略（2 h 内）：极高危患者（血流动力学不稳定或心源性休克、再发或药物治疗无效的胸痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死的机械并发症、急性心力衰竭、动态 ST-T 改变特别是一过性 ST 段抬高）通常被 RCT 研究排除，如不及时治疗，住院期间死亡率高并且长期预后极差。这类患者的处理原则可参照急性 ST 段抬高心肌梗死，应尽快（2 h 内）进行介入诊断和血运重建治疗。

   早期有创治疗策略（24 h 内）：早期介入治疗策略定义为入院后 24 h 内进行冠状动脉造影检查。符合一项高危标准（和心肌梗死相关的肌钙蛋白变化、有症状或无症状的 ST-T 改变、GRACE 评分 >140）的患者建议早期介入治疗。早期介入治疗效果显著，可降低心肌缺血再发率和缩短住院时间，并能降低严重出血和主要不良心血管事件的趋势。

   有创治疗策略（72 h 内）：符合一项中危标准（糖尿病、肾功能不全 eGFR<60 mL/min/1.73m²、LVEF 值<40% 或充血性心力衰竭、早发梗死后心绞痛、PCI 围术期、CABG 围术期、GRACE 评分 109 ～ 140 之间）、症状再发或负荷试验有缺血证据，建议在 72 h 内行冠状动脉造影。

   选择性有创治疗策略：无再发症状且不符合极高危、高危、中危标准的患者考虑为低缺血事件风险，建议行无创负荷试验，如诱发缺血可行介入检查和血运重建治疗。

   总之，与延迟有创治疗比较，早期有创治疗更安全，可减少难治性缺血并缩短住院时间。应根据危险分层个体化选择最佳冠状动脉造影和血运重建时机。建议极高危患者（至少符合一项极高危标准）采取即刻有创治疗策略（2 h 内）；高危患者（至少符合一项高危标准）采取早期有创治疗策略（24 h 内）；中危患者（至少符合一项中危标准）可以延迟有创治疗，但冠状动脉造影不要超过入院后 72 h 内的时间窗；低危患者建议进行负荷试验，如能诱发缺血再行有创治疗。

来源：《医心评论》2015年04期