文 / 陈玉国 山东大学齐鲁医院

陈玉国 副院长、胸痛中心主任、山东省卫生系统急危重症医学重点实验室主任、山东大学急危重症医学研究所所长；中华医学会急诊医学分会候任主委、中国医师协会心脏重症专家委员会副主委、山东省医学会急诊医学分会主任委员、山东省医师协会心血管介入医师分会主委、中国医师协会山东省心脏重症工作委员会主委、山东省急诊医学质控中心主委等。专业特长是急性胸痛的诊断与鉴别、心血管疾病的介入诊疗。以第一作者或通讯作者共发表论文 130 余篇， 其中 60 余篇被 SCI 收录，主编《急诊医学》英文版本科生教材 1 部、《急诊医学》“教育部十二五规划”本科生教材 1 部、《心肌保护》专著（人民卫生出版社）1 部，作为副主编参编《急诊医学》国家卫生计生委研究生规划教材 1 部，主编或参编其他教材及专著 9 部。

我国已经进入人口老龄化快速发展期。2013 年我国 60 岁以上老年人口总量已经超过 2 亿，占总人口的14.9%，2020 年预计将达到 2.43 亿，2050 年前后或将达到峰值 4.87 亿，占总人口的34.8%。 急性冠脉综合征（ACS）是老年人的常见疾病，近年来 ACS 治疗领域的临床研究和循证证据日益丰富，但现有临床研究中以大于 75 岁的老年患者为研究对象的只有不到 7%。

ACS 老年患者血运重建治疗优于非血运重建治疗，并且血运重建治疗能够增加患者对药物治疗的依从性。ACSIS ( The Acute Coronary Syndrome Israeli Survey ) 研究共纳入 2021 例非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，1 年随访结果显示，与未行血运重建相比，年龄≥ 80 岁的患者早期行血运重建的死亡风险更低。CRUSADE、SYNERGY 等多项研究证实，非血运重建患者的早期及晚期风险是接受血运重建患者的 1.7 ～ 3.1 倍。GRACE 研究显示在临床实际中，ACS 的危险程度与介入治疗的比例呈负相关，现实中更多中高危非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者未接受血运重建治疗。而REACH 研究的结果则进一步表明，非血运重建患者接受指南推荐药物治疗的比例显著低于血运重建患者，包括：双联抗血小板治疗、他汀类药物、ACEI/ARB 以及 β 阻滞剂。可能的原因是血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗，介入术中和术后的用药更容易被患者接受并长期坚持。然而，囿于多种因素的制约，如多器官功能减退、出血风险增加、依从性差，相当一部分老年 ACS 患者未接受血运重建治疗。

 老年患者由于组织器官的老化和生理功能的减退，药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程发生改变，从而影响药物疗效或增加不良反应，并且，老年患者往往患有多种基础疾病需要多种药物联合治疗，进一步增加了药物使用风险。老年非血运重建 ACS 患者如何进行抗血小板药物治疗目前已成为心血管领域一个探讨的热点。

 随着年龄的增长，机体脂肪增加，肌肉容积下降，致 使 脂 溶 性 药 物 的 药 物 分 布 体 积 增 加； 总 水 分 减 少10%~15%，导致水溶性药物的分布体积增加，血浆浓度增加；血清白蛋白减少 10%，其结果是血浆中高度亲蛋白酸性药物的游离成分比例升高；胃内 pH 值轻度升高，胃排空延迟，胃肠道血流减少、吸收面积减少、胃肠道活动减弱，导致药物吸收减少以及 PH 敏感性药物的生物利用度及溶解度发生改变。肝脏血流减少导致药物的首过代谢减弱，肝功能下降致使部分 I 阶段酶家族受损。肾脏血流减少、肾小球滤过率下降导致肾脏清除能力受损。

 步入老年阶段后，各种慢性疾病的发生率逐渐升高，如糖尿病、肾功能不全、高血压、脑卒中、房颤等多种疾病，出血及缺血的风险增加，常服用多种药物，药物之间相互作用的风险高，对于治疗的依从性减退。MINAP 研究表明，年龄越大，合并疾病越多，如糖尿病、高血压、心绞痛、慢性肾衰等。

 对 ACS 患者缺血及出血风险的评估已经有了多种评分方法，其中，GRACE 和 CRUSADE 评分被分别推荐用于缺血和出血的评估。GRACE 评分主要用于预测 ACS院内死亡率，纳入年龄、心率、肌酐、收缩压、Killilp 分级、有无已知心脏事件、心肌损伤标志物以及 ST 段有无动态变化等 8 个预测预后的危险因子，有助于分层评估 ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略（介入或药物），以及更为个体化的二级预防治疗。GRACE 评分越高、表明 ACS 患者冠脉病变越重，预后越差。有研究表明GRACE风险评分亦可以对缺血性脑卒中和对比剂肾病进行很好的风险评估。2011 年 ESC NSTE-ACS 管理指南首次推荐 CRUSADE 评分用于对 NSTE-ACS 患者院内的出血风险进行评估，该评分包括入院时的 8 个指标，即：性别（女性）、糖尿病、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜ 36% 和肌酐清除率。评分越高，患者大出血的发生率随之增加。

 迄今为止，已有多个临床研究对老年非血运重建 ACS患者的抗血小板治疗进行了探讨。REPLACE-2、ACUITY以及 HORIZONS-AMI 研究表明，高龄 ACS 患者 30 天的消化道出血风险更高。ACSIS 研究提示，老年是 ACS 患者预 后不良的独立预测因素，80 岁以上患者的 30 天和 1 年的死亡率均为＜ 80 岁患者的 3 倍。同样 GRACE 研究显示，老年患者（＞ 75 岁）临床并发症比例显著高于年轻患者，基线风险更高，高龄显著增加 ACS 患者的长期死亡风险。

 CURE 研究纳入 12 562 例 NSTE-ACS 患者，平均年龄64 岁，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点，研究发现，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗可使主要终点事件发生率降低 20%。COMMIT-CCS2 研究对象平均年龄 61岁，70 岁以上的人群占 26%，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗可使心血管不良事件发生率降低 9%，死亡风险降低 7%，颅内出血和其他严重出血两组间无显著性差异。

 TRILOGY ACS 研究入选 9326 例未接受血运重建的不稳定型心绞痛或 NSTEMI 患者，其中 75 岁以下患者7243 名，75 岁以上 2083 名，研究结果提示，对于未接受血运重建的 ACS 患者普拉格雷与氯吡格雷相比并未显示出明显优势。

目前，老年非血运重建 ACS 患者的抗血小板治疗可参考以下专家共识或指南。2011 年急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识指出，NSTE-ACS 患者 , 不准备进行早期（5 天内）诊断性冠脉造影或CABG 术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg，继之 75 mg / d，除非有出血的高风险，应持续应用12 个月。STEMI 患者无论是否采用纤溶治疗，应给予氯吡格雷 75 mg / 天，应至少持续两周，并且建议长期治疗，如 1 年。如患者年龄小于 75 岁给予负荷剂量300 mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）；不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷 75 mg / d 替代。尽管年龄是出血的独立危险因素，但在抗血小板治疗研究中，＞ 65 岁老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗中获益，并且其绝对和相对获益较＜ 65 岁者更显著。2014 年 AHA / ACC NSTE-ACS管理指南对＞ 75 岁患者治疗策略为：指南推荐药物治疗，早期侵入性治疗和血运重建是合理选择，应充分考虑患者意愿、并发症、认知状态以及预期寿命，采取个体化药物治疗，根据体重和（或）内生肌酐清除率调整药物剂量，减少与年龄相关的用药不良事件。

总之，老年人非血运重建患者，更应该加强管理，包括药物应用，严格个体化治疗方案，既要考虑老年人生理特点、合并疾病状态，又要考虑患者本身意愿，综合考虑药物的作用、相互作用以及不良反应，考虑出血和抗栓的平衡，最终使其临床疗效最大化。

来源：《医心评论》2015年04期