文 / 丛广志 贾绍斌 宁夏医科大学

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，高龄 ACS 患病人数不断增加、发病率高、死亡率高，使其治疗更为棘手。而目前关于“老年人”的定义尚未定论。世界卫生组织将年龄≥ 60 岁定义为老年；老年≥ 75 岁定义为高龄老年；年龄≥ 80 岁定义为超高龄老年。在 2007 年 AHA/ACC 公布的老年 ACS 诊疗声明中建议年龄分段为：＜ 65 岁、65 岁～ 74 岁、75 岁～ 84岁和≥ 85 岁，但对于高龄没有确切的定义。我国通用标准是；60 岁～ 89 岁为老年期（老年人，其中 80 岁以上为高龄老人）；90 岁以上为长寿期。 

1. 高龄 ACS 患者的特点

(1) 高龄急性心肌梗死临床表现及心电图不典型。临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。NRMI 注册研究显示，65 岁以下患者典型 ST 段抬高占 96.3%，85岁或以上患者仅占 69.9%，合并左束支传导阻滞却高达33.8%。

(2) 高龄冠心病患者常合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能损伤，易发性收缩功能不全及（或）舒张功能不全。且更容易出现心力衰竭、肺水肿、休克和恶性心律失常等严重并发症，加上合并其他疾病或各脏器功能减退的机会较多，使病情复杂化、后果更严重，病死率更高。GUSTO - Ⅰ研究中，65 岁以下的 STEMI 患者 30 天病死率 3.0%，而 85 岁或以上患者病死率增高 10 倍，达到了30.3%。

(3) 高龄 STEMI 不容易得到有效的再灌注治疗。主要原因是延迟就诊（再灌注治疗超过理想的时间窗）；不典型的症状（就诊时无胸痛）；不典型的心电图改变（尤其是发病前已经有异常心电图表现）；以及合并再灌注治疗绝对或相对的禁忌症。

(4) 高龄冠心病患者冠状动脉也有自身特点：多支病变多见，好发部位为前降支，其次为右冠状动脉和回旋支；左主干较非老年患者增多；高龄患者冠脉参考血管直径通常较细，多支病变常见，复杂病变（ACC / AHA 冠脉病变分型 B2 型，C 型）、弥漫长病变、钙化病变、慢性闭塞病变多。刘文娴教授研究 75 例高龄患者接受 PCI治疗，多支病变 94 例，占 72.3%，共累及冠状动脉 275处，其中钙化病变 214 处 (77.8%)，长弥漫性病变 116 处(42.2%)，慢性闭塞病变 62 处 (22.5%)。

(5) 急诊 PCI 可改善急性心肌梗死（AMI）老年患者的临床预后。PAMI-2、Stent-PAMI、PAMI 的荟萃分析以及相关的研究显示，造影成功率同年轻患者相似，同非 PCI 患者相比，高龄患者直接 PCI 者死亡率降低。

2.高龄ACS患者抗血小板治疗棘手的原因分析
 
高龄 ACS 患者临床情况复杂，临床表现不典型，合并疾病多，基线风险高，抗栓治疗和血管重建治疗并发症的发生率高，风险 / 获益比存在争议。CRUSADE 研究表明，年龄每增加 10 岁，接受介入治疗的可能性减少20%。原因是现有的证据不足以指导临床实践，治疗风险和获益不详。虽然有些试验描述了高龄患者的疗效，但大部分临床试验排除了高龄患者。这些试验结果是否适用于高龄患者亦不确定。因此，高龄 ACS 患者的治疗成为临床最棘手的问题。 

尽管抗血小板治疗所实现的获益在老年患者中最为显著，但是高龄 ACS 患者接受抗血小板治疗的比例较低。而老年人的出血风险和血栓风险均比年轻患者高，究其原因存在以下几点：（1）临床因素：老年患者存在多种合并症及慢性疾病，肌肉萎缩，营养不良，以及一些有创治疗及伴随的心理社会因素；（2）炎症与促凝因素：老年人高凝状态，存在慢性炎症，以及急性缺血性心脏病的抗凝过量；（3）血管的病理状态：老年人的血管修复机制下降，损伤修复机制受损以及内皮功能受损。以上因素使得高龄 ACS 患者的抗血小板治疗更为棘手。

3. PCI 抗血小板治疗出血并发症及其防治 
 
抗血小板治疗是一把双刃剑，在降低心血管不良事件的同时，也会带来出血风险。出血可造成血液动力学的不稳定，导致重要脏器缺血，甚至失血性休克并危及生命；严重贫血，可影响红细胞携氧能力，加重心肌缺血；导致交感张力增高；严重出血者输血治疗也亦导致炎症反应，继发血管收缩和血小板活化；停用抗血小板药物或降低抗栓强度，可导致继发性支架内血栓形成。

 
3.1 出血定义及标准

大出血是 PCI 围术期常见的严重并发症，发生率报道不一，从不足 1% ～ 14% 不等，主要原因在于出血定义尚未统一。为客观准确评估不同研究之间抗栓药物的相对安全性与有效性，及时处理 ACS 出血性并发症，制定统一的出血分级标准十分必要。2010 年 2 月，出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）发布了心血管临床试验标准化出血定义。《循环》(Circulation)杂志率先刊出出血学术研究联合会（BARC）制定的出血标准，旨在规范临床研究对出血终点事件的评价。

3.2 高危患者出血识别

出血与 ACS 患者脑卒中、心肌梗死、非计划血运重建、死亡等不良临床结局显著相关。出血致停用抗栓治疗，缺血风险增加；出血导致贫血率、输血率增加，而贫血与输血均能增高近期、远期死亡风险。 研究表明：高龄、女性、低体重和肾功能不全是较为肯定的预测因素。

3.3 高龄 ACS患者出血的治疗

老年人的血管弹性下降，药物代谢减慢，合并其他系统病变较多，更易发生出血事件。在 REPLACE-2 研究（随机设计）中，75 岁以上和小于 75 岁患者的严重出血并发症发生率分别为 6.7% 和 2.7%。女性体重较小，血管较细，肌酐清除率低，出血并发症发生率高于男性。在 GRACE研究（前瞻性设计）中，女性在住院期间的严重出血风险较男性高出了 43%。在肾功能不全患者体内，易出现药物过量和蓄积现象，加之此类患者的外周血管病变多较为严重，是出血并发症的高危人群。此外，不同临床研究还提示可能的危险因素有贫血、糖尿病、高血压、ST 段抬高心肌梗死、出血性疾病史、应用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂（GPI）和急诊介入治疗等。 

对于高龄 ACS 患者的治疗，需要综合考虑患者的各种情况，相当一部分高龄患者症状不典型，不能完全以症状作为制定治疗决策的依据。尤其要关注药物治疗和介入治疗的风险，特别需要注意老年患者药代动力学的改变以及对降压药物敏感情况。综合评价介入治疗可降低发生死亡 / 心肌梗死的绝对或相对风险，尽量使我们的医疗行为对患者有用、有益有效。

些临床医生对高龄患者选择介入治疗难下决断，特别是年龄大于 75 岁以上或 80 岁以上的高龄患者常合并肝肾功能障碍或其他系统疾病，在选择治疗方案时非常棘手。

4. 高龄患者抗血小板治疗推荐

年龄≥ 75 岁的 ACS 患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。

临床推荐：

　　(1) 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过 100 mg / d。

　　(2) 急性期使用氯吡格雷 75 mg / d，酌情降低或不使用负荷剂量。

　　(3) 使用血小板 GP Ⅱ b / Ⅲa 抑制剂需严格评估出血风险。

　　(4) 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。

综上所述，对于高龄 ACS 患者，应结合高龄 ACS 患者的临床特点以及抗血小板治疗的临床特色，采取个体化、人性化、综合手段来积极治疗，同时注意防治相关并发症，在最大化提高患者预后的同时，为今后的临床工作提供新的思维。

来源：《医心评论》2015年04期