讲者 哈医大二院心内科 侯静波

随着介入治疗技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段。但是冠状动脉复杂病变，特别是冠状动脉严重钙化甚至慢性完全闭塞病变，常导致球囊或支架无法通过病变、病变难以被球囊充分扩张及支架不能释放甚至脱载等，严重影响手术成功率及预后。冠状动脉旋磨术根据“差异切割”原理，选择性地将动脉硬化斑块磨成细小的碎屑，达到祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，可提高即刻效果，并有可能降低远期再狭窄率，是临床上较为有用的介入治疗手段。然而，冠状动脉旋磨术操作相对复杂，随之而来的手术相关并发症较易发生，尤其是对于一些旋磨经验缺乏的术者。本文主要介绍冠脉旋磨术的各种并发症，相关处理方法及预防。

冠脉旋磨术要求术者要有丰富的经验与全局掌控能力，熟练的导丝操作技巧，术者与助手之间的繁密配合和医生与护士之间的配合，并且术者需要熟悉可能发生的情况，且能充分预防。总体而言，冠脉旋磨术操作系统较复杂，需要术者、助手和护理人员有较丰富的经验，也需要他们密切的配合，那一环节出错就会导致并发症的发生。按照手术过程中医生惊吓程度递减的趋势，冠脉旋磨术的常见并发症依次为：冠脉穿孔——旋磨头嵌顿——冠脉夹层——无复流/慢血流——冠状动脉痉挛——心律失常——心动过缓——旋磨导丝断裂。

冠脉穿孔

旋磨术中冠脉穿孔是致死性血管并发症，常见于成角病变或严重迂曲钙化病变，偏心病变，扩张撕裂后补救性旋磨，每次旋磨时间比较长，旋磨头选择较大、旋磨速度过快，旋磨导丝远端穿孔。

处理方法 首先给予有效的拮抗抗凝（比如鱼精蛋白抗凝，一般给予<1/2或1/3量）和停止肝素等抗凝剂的使用，但是必须适度而不能过度；监测心率、血压；长球囊堵塞，若堵塞时间较长最好选择灌注球囊；心包穿刺、抽液（血液）；心外科手术：开窗、修补；覆膜支架置入非常困难（不要期望值太大）。

现实中，冠脉穿孔最佳治疗方法是及早发现，若及早发现且穿孔面积不大，患者幸存几率较大。日常术者应养成良好的习惯，每15 s~20 s点一次造影剂进行检查，不应一味的旋磨。若术者和助手经验丰富，且配合一起冠脉穿孔是可以预防的，且预防远远大于补救。

预防 对于成角、偏心和迂曲病变要特别小心，应进行不断的造影评估；旋磨速度不要太快，以140 000 rpm为宜；每次旋磨时间<15 s；复杂病变时磨头选择从小到大；旋磨后注意造影评估；旋磨前最好通知外科准备。

冠脉穿孔病例

（1）患者，男性，73岁，以“反复胸痛两月余”入院。

（2）危险因素包括高血压、高脂血症。

（3）入院两个多月前，因急性下壁、后壁心肌梗死行右冠状动脉支架一枚。仍有活动后胸痛，前降支病变90%狭窄严重伴钙化，拟行前降支旋磨术及支架植入治疗（见图1）。

（4）经桡动脉使用6 F Launcher EBU 3.5 指引导管，0.009英寸旋磨导丝，直径1.25 mm的旋磨头进行旋磨治疗，共旋磨治疗3次。旋磨治疗后造影发现：前降支中段造影剂外渗至心肌，未至心包，远段血管闭塞。采用2.0 mm x 15 mm球囊封堵穿孔血管后，穿孔愈合，前降支远段可见（见图2）。

（5）最后再次进行球囊扩张和支架植入，结果较好（见图3）

图1

图2

图3

旋磨头嵌顿

旋磨头嵌顿的发生与旋磨装置的设置有相关性，因为旋磨时是以旋磨钙化病变为主，旋磨头为橄榄形，前半部有蓝宝石，有旋磨作用，后半部为金属，无旋磨作用，一旦推送过快过猛，就容易嵌顿在病变处，主要表现为：旋磨头达到导丝远端；旋磨头在病变中间停顿；旋磨时推进力量过大；钙化病变弥漫、迂曲；忘记滴入“鸡尾酒”液冲洗；已经发生痉挛、夹层。

预防 旋磨头嵌顿最重要的是预防，术者应保持良好的操作习惯，即术者导丝一定要尽量送到冠状动脉远端，病变靠近远端者不要旋磨，操作中导丝很容易后撤；导丝有硬折，弹簧头脱垂时不要再使用；旋磨时间不要太长，<15 s，不要使硬劲向前推进；旋磨头不要停顿在病变部位,这种情况比较危险；每次旋磨时，转速不要降低太快（<5000~10000 rpm）。

旋磨头嵌顿取出方法

（1）可将旋磨转速切换为低速，尝试低速启动需旋磨头，启动时先向前推送然后回撤，如无法启动可交替尝试低速/高速启动；

（2）将旋磨导管和推进器断开，逆时针旋转旋磨导管20圈解除旋磨顺时针旋转时产生的张力，然后将旋磨系统撤出；

（3）可将旋磨导管尾端剪断，套入5-in-6导管，将导管头端推送至旋磨尾端，在5-in-6导管支持下将旋磨系统退出，也可适用Guidezilla导管；

（4）可置入另一条导引导管，用另一条导丝通过病变，用小球囊通过、近端病变扩张后撤出旋磨头；

（5）以上方法无效尽早进行外科手术取出，切勿粗暴操作和慌乱。

旋磨导丝断裂

旋磨导丝断裂与助手经验不足有很大的相关性，常见的原因是导丝体部有迂曲，在旋磨导管旋转时造成导丝旋转；同时导丝头端进入冠状动脉小分支，尤其是和主支呈直角的小分支，导致导丝头、体部不同步旋转，发生金属疲劳、断裂。

预防 导丝断裂主要靠预防，最重要的是要保持旋磨系统平直、无成角，导丝头端断裂多无法取出。

冠状动脉夹层

旋磨中发生冠状动脉夹层的原因主要包括PTCRA的机械损伤；迂曲、成角病变相对常见；旋磨时间长；PTCA遗留的并发症。

处理方法

（1）球囊长时间、低压力扩张；

（2）支架置入

无再流/慢血流

旋磨术无再流/慢血流较常见，主要病因为冠状动脉夹层，微循环栓塞，血栓形成，远端冠状动脉痉挛。

处理方法

（1）最好针对原因进行处理，比如冠状动脉夹层应植入支架；

（2）冠状动脉内注射替罗非班，预防血小板聚集；

（3）冠状动脉内注射腺苷5~10 μg；

（4）冠状动脉内注入硝酸甘油100~200 μg；

（5）冠状动脉内注入硝普钠200~400 μg（微导管远端注射）。

预防

（1）旋磨时持续灌注（容易忘）；

（2）旋磨速度以140 000 rpm为宜；

（3）每次旋磨时间≤20 s，间隔1~5 min；

（4）每次旋磨的速度下降≤5000 rpm；

（5）每次旋磨后注意造影评估。

心动过缓

心动过缓原因以右冠状动脉旋磨多见；可能与旋磨刺激引起神经反射有关。

心动过缓预防及处理

（1）操作按规程做；

（2）置入临时心脏起搏器

（3）必要药物使用，如阿托品，多巴胺等。

来源：医心编辑部