文 / 杨延宗 大连医科大学附属一院

杨延宗 大连医科大学附属一院；教授，主任医师，博士研究生导师。大连医科大学附属一院内科教研室主任、大 连医科大学心血管病医院院长、大连心脏学会会长。大连市政协常委，国务院政府特殊津贴获得者。曾留 学意大利和美国。现任中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国生物医学工程学会心律分会副主任委员、 中华医学会心电生理与起搏分会全国房颤工作组副组长等。并担任《中华心律失常学杂志》《中国心脏起 搏与心电生理杂志》等 10 余家国家级学术期刊的常务编委或编委。主编和参编书籍 10 余部。获得包括国 家级科技进步二等奖等国家及省以上奖项 10 余项，荣获各级荣誉称号 30 余项。已发表科研论文 200 余篇。

房颤导管消融出院后抗凝策略是医生普遍关注的重点问题之一，一般情况下我们会根据患者的卒中风险、房颤 类型、基础疾病、消融后 AF-FREE 标准、随访时间和随访强度等来规范化、个体化地制定患者出院后抗凝方案。常用的抗凝方案有：（1）延续抗凝：术后常规继续 2 个月～ 3 个月华法林或新型口服抗凝剂（NOAC）进行抗凝；（2）终止抗凝：卒中评分 =0，尤其阵发性房颤随访无复发病例，2 月后可停用华法林；卒中评分=1， 强化随访（时间 / 频度），效果确切可在 6 个月后停用华法林；（3）持久抗凝：卒中评分≥ 2，尤其有卒中病史的患者需要抗凝至少一年，然后在更加严密随访和严格 AF-FREE标准的基础上慎重决策停止抗凝；（4）重启抗凝： 随访中出现房颤复发、再次消融、出现卒中 / 血栓事件或卒中风险计分增加等因素时要及时重新评估和恢复抗凝。

一、房颤导管消融出院后抗凝方案——影响因素篇

1. 年龄与术后抗凝 

一项关于老年房颤患者消融后抗凝和脑血管事件发生率的研究入选患者 1016 例，其中大于 65 岁的 508 例，小于 65 岁的 508 例。结果表明，年龄大于 65 岁组的晚 发脑血管卒中事件发生率高于对照组，而年龄大于 75 岁为卒中事件的独立预测因子（图 1、2）。

图 1：不同年龄组房颤消融后抗凝治疗和脑血管事件的风险图

图 2：不同年龄组的窦律与抗凝方案与脑血管事件发生率

2. 低中危卒中风险与术后阿司匹林抗凝 

一项纳入 630 例症状性房颤患者的研究显示，术后 1 年总的无房颤事件生存率为 71.6%，阿司匹林组无卒中/ TIA，无出血事件发生；华法林组出现卒中 4 例，出血性事件（脑 / 胃肠）2 例。结论表明，低危卒中消融术后可不需华法林抗凝（图 3）。

另一项关于成功导管射频消融 3 个月后切换阿司匹林抗凝的试验研究结论显示，房颤成功消融 3 个月后可应用阿司匹林替换华法林进行长期抗凝，即使是对于CHADSVA 计分＞ 2 的患者，但强调要进行严格的节律监测。

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图 3：术后 1 年阿司匹林和华法林抗凝研究结果图

3. 卒中病史与消融后抗凝 

一项随访 2.8 年、纳入 108 例消融后抗凝的研究中，成功组 77.5% 停用口服抗凝剂（OAC），无卒中和出血 事件发生；而复发组 86.5% 持续服用 OAC，卒中发生率 3%、出血发生率为 8.3%。因此，可以得出结论，对于有卒中史的房颤患者成功消融后可停用 OAC，消融一年后可能是适合的停用抗凝的时间点。

4. 窦律持续与卒中事件 

研究表明，消融成功率是停用 OAC 的基础，即使对于高危卒中的房颤患者如消融后能够有效维持窦律，也能够有效降低死亡率和卒中发生率（图 4）。即使对于有心功能障碍的患者，成功房颤消融后的有效窦律维持也可显著改善心脏功能，改善患者生存率（图 5、6）。

图 4：导管消融后窦性心律组和房颤复发组的总生存率对照

图 5：房颤消融有效窦律维持对生存率的影响

图 6：房颤消融有效窦律维持对心脏功能的影响

综合以上研究结果，对于卒中高危患者导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案，关键取决于有无房颤复发确切证据，同时推荐：所有患者房颤消融术后用华法林、Xa 因子或凝血酶抑制剂至少 2 个月，2 个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型；而对于CHA2DS2-VASc ≥ 2的患者不推荐术后停止抗凝治疗。但是，这一策略明显只是现阶段针对缺乏房颤消融成功的严格和确切判断标准时的应对性做法，随着随访手段和随访标准的改进，今后必然会对那些确切证实无房颤复发的病例是否需要持久和永久抗凝的观点进行重新评估。可以预见，今后如果获得房颤在成功消融后不再需要长期抗凝而同时能够避免房颤导致的血栓栓塞事件的循证医学证据，将会大大拓宽房颤导管消融的适应证， 使更多的房颤患者从中受益。

二、房颤导管消融术后抗凝 ——新抗凝药物应用

 一项前瞻性、观察性研究入选 259 例进行射频消融术的房颤患者，54 例患者术前服用NOAC，205 例患者服用华法林或低分子肝素，观察其无卒中、全身性栓塞、大出血发生的情况，研究结果显示：NOAC 与华法林或低分子肝素相比，在房颤导管消融术后无卒中、全身性栓塞、大出血事件发生具有长期安全性和有效性，但尚需大规模随机对照研究进一步证实。 

在卒中高危患者导管消融术后抗凝策略方面，对于高危卒中房颤和消融结果不确切的患者目前不建议过早终止抗凝治疗。由于导管消融后早期和晚期房颤复发常见，如不能及时启动抗凝则易导致卒中。 

三、房颤导管消融术后抗凝——治疗建议 规范随访，方法可靠，可认定消融成功

规范随访，方法可靠，可认定消融成功

不能规范随访，方法欠可靠，不能确认消融成功

最后，有关导管消融出院后抗凝方案的简化流程， 可参见下图：

来源：《医心评论》2015年04期