文 / 侯玉清 黄兆辉 南方医科大学附属南方医院

侯玉清 南方医科大学附属南方医院；心内科副主任、主任医师、教授；现任中华医学会心血管介入治疗培训中心委员、 中国医师协会心血管内科医师分会委员、中华医学会介入培训中心委员、广东省介入心脏病学会常委、中国老年 健康研究会心脏学会委员、中华科技评审委员会委员、广东省介入心脏病学会副主任委员兼秘书长、中国医师协 会广东省介入医师协会常委；《中国介入心脏病学杂志》《实用医学杂志》《第一军医大学学报》特邀编委及审 稿专家。在冠心病、风心病、先心病及大动脉夹层等疾病的介入诊疗技术形成了自己的专业技术特色。在全国较 早开展二尖瓣扩张成形术、冠心病 PTCA 治疗技术、血管内支架治疗主动脉夹层的临床研究。现完成各种心脏介 入手术 6000 多例，PTCA 手术 1000 多例。发表学术论文 60 余篇，参编专著 6 部。

随着经皮冠脉介入治疗（PCI）的广泛开展，冠脉分 叉病变在 PCI 治疗中的比例越来越高。有研究表明，分 叉病变约占所有介入治疗的 8% ～ 20%。虽然药物涂层 支架的出现和双联抗血小板的应用减少了 PCI 术相关并 发症，但分叉病变较非分叉病变在 PCI 治疗后更容易发 生支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓形成。目前处理分 叉病变有单支架技术和双支架技术，本文主要针对双支 架技术中的 Culotte 术式进行解读。

冠状动脉分叉病变是指主干血管与分支血管开口存在 大于 50% 的狭窄。血管分叉处由于血流涡流及切变力的 增加容易发生动脉粥样硬化。分叉病变大部分位于前降 支和对角支分叉，其次是回旋支与钝缘支分叉和右冠状 动脉远段分叉。分叉病变的介入治疗，要考虑分支与主 支血管的角度、病变的位置、病变的程度以及分支血管 的直径及供血范围等。

尽管目前分叉病变的分型方法多样，可为互补，但均 有不足且容易混淆。近来以 Medina 分型方法较为简便、 清晰，即：以斑块累及的主支近端、主支远端、分支血 管分别为第一位码、第二位码、第三位码，再以二进位 式（“1”或“0”，即：“是”或“否”）表示各支是 否有斑块累及。如：主支分叉近端有斑块、主支远端有 斑块、分支有斑块则表示为“1：1：1”。再如，主支近 端无斑块、主支远端有斑块、分支有斑块，则表示为“0： 1：1”等等。

若采用双支架策略术式处理分叉病变，则需根据主 支与分支血管的直径及夹角情况来选择。比如分叉病变 伴分叉近端血管正常或左主干非常短，以 V 支架技术 （SKS 技术）为主；分叉病变伴主支病变近端累及分叉 和边支，分叉夹角约 90°，以 T 支架或 TAP 支架技术为 主；分叉病变伴主支病变近端累及分叉和边支，分叉夹 角 <70°，根据情况考虑 Mini-Crush 或 Culotte 技术。 2013 年 Nicolas Foin 对 Crush、Culotte、TAP 等支架术的适应性和复杂性进行了对比（见表 1），其中发现 Culotte 在最终球囊对吻（FKB）后的支架移位发生率最 低（Culotte vs T-stenting & TAP vs Crush，31.4%±5.2% vs 36.7%±8.0% vs 41.5%±8.2%）。

经典的Culotte支架术要求两分支血管口径基本一致， 可选择≥ 6F 的指引导管操作，其主要操作步骤如下：(1) 于主支和边支分别置入钢丝，必要时用球囊预扩张，再用 切割球囊或血管内旋磨技术修饰斑块；(2) 先于有角度的 边支置入支架，突入主支部分用球囊充分扩张使其充分贴 于主支血管壁，回撤被支架禁锢的主支钢丝，再经支架网 眼送至主支远端，送球囊扩张网眼和支架；(3) 经主支钢 丝置入第二枚支架，用球囊充分后扩张支架近段，再回撤 边支钢丝，经第二枚支架网眼送至边支远端；(4) 分别经 主支及边支钢丝送两球囊行支架内对吻扩张；(5) 近段重叠部分可用球囊再次充分扩张优化处理。

在采用 Culotte 支架术时，术者应该注意以下 5 点：(1) 释放支架前后使用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫 描技术（OCT）来确保支架充分贴壁；(2) 由于边支和主支开口的斑块通常有纤维钙化，在支架释放前使用短球囊高压扩张开口处确保预扩成功；(3) 如果行选择性 Culotte 技术，应首先置入角度更大的边支，以便主支钢丝顺利通 过支架网眼；(4) 送入第二根钢丝前应近端优化处理（POT） 边支支架，避免新钢丝位于支架梁下；(5) 同时回缩对吻 球囊，确保每个球囊充分对吻扩张。

在采取双支架技术处理分叉病变时，有研究表明采 用 Culotte 术 式 比 其 他 术 式 预 后 更 好。2007 年 Sahin Kaplan 等人发表在Am Heart J 的对照研究表明 Culotte 技术的边支开口即刻血管造影结果优于 T 支架组，并且 更倾向于使用药物洗脱支架，在随访第 9 个月时临床事 件更少。此研究连续纳入 2004 年 2 月至 2005 年 10 月行 PCI 的 80 个分叉病变患者。其中行 Culotte 术式 45 人 次， T 支架术式 35 人次，结果显示两组即刻手术成功率 均为 100%，采用 Culotte 支架术式的患者边支开口残余 狭窄比 T 支架少（Culotte vs T-stenting，3.44%±7.39% vs 12.55%±11.47%，P<0.0001）， 靶 病 变 血 运 重 建 率较 T 支架少（Culotte vs T-stenting，8.9% vs 27.3%，P=0.014），9 个 月 主 要 不 良 心 血 管 事 件（MACE） 比 T 支 架 少（Culotte vs T-stenting，13.3% vs 27.3%，P=0.051）。2009 年 Andrejs Erglis 等人发表了第一个关 于 Culotte 和 Crush 术式的随机对照研究结果。该研究共 纳入 424 例分叉病变，患者随机分配接受 Culotte 支架术 的有 215 人次，接受 Crush 支架术的有 209 人次。其中 75% 为稳定性心绞痛，25% 为不稳定性心绞痛，64.4% 的 患者分叉夹角 <70°；26.9% 为钙化病变，5.8% 为近端 血管弯曲，选用的支架均为 Cypher Select。结果显示采 用 Culotte 术式的患者在 8 个月后主支和（或）边支支架 内再狭窄发生率比Crush组患者低（Culotte vs Crush，4.5% vs 10.5%，P=0.046）。2013 年 Xavier Freixa 等人发表在 Int J Cardiol 的一项双支架技术的长期随访（平均随访 4.1 年）的研究结果显示：Culotte 组和 Crush 组 5 年 MACE 累积发生率分别为 23.2% 和 24.0%，混合 MACE 事件或 心绞痛 CCS 分级≥ 2 发生率分别为 28.6% 和 27.3% 以及 个体事件发生率相似。其中通过分析，以下因素可以独立 降低 MACE 或 MACE / CCS 分级≥ 2 风险：最终球囊对 吻扩张术（FKB）；分叉夹角 <50˚；主支血管参考管径更大、分叉夹角≥ 50% 以及应用 FKB。

在处理分叉病变时，要根据患者和病变的个体化特征 选择最佳的介入策略。在选择单支架策略时，虽然其具备 操作时间短、射线量少等优点，但容易发生边支血管闭塞， 术后易出现心肌缺血症状、心肌梗死甚至死亡。而选择双 支架策略能够保障分支血流，但操作时间长，技术要求高， 如果支架贴壁不良易出现支架内血栓以及再狭窄。

总之 Culotte 作为双支架技术适用于各种解剖情形 的真分叉病变，但更适用于分叉夹角不宜太大，小于 50°～70°且边支血管与主支血管大小基本一致（1≈1）。 除此之外，病变充分预处理以及最终球囊对吻扩张术、 近端优化处理在 Culotte 技术操作过程中都是必要的。

来源：《医心评论》2015年04期