文 / 范志清 大庆油田总医院

范志清 大庆油田总医院；主任医师，硕士研究生导师，心内科副主任兼心脏康复部负责人；现为中国医师协 会心肺康复专业委员会副主任委员，中国康复医学会心血管专业委员会常委，中国生物医学工程学会 康复与体外反搏分会常委，中华医学会物理与康复分会心肺康复学组委员，黑龙江省医学会心血管康 复委员会副主任委员。2008 年率先在东北三省开展了急性心肌梗死、冠脉介入术后、冠脉搭桥术后、 稳定性心绞痛、慢性稳定性心衰等患者的基础治疗与康复评估、有氧训练及生理性缺血训练的综合一 体化防治。近年在国内率先开展心脏核磁评价存活坏死心肌指导运动训练危险分层工作。主持或参与 完成国家科技攻关及省市级课题十余项，主编、参编、参译著作六部，《冠心病康复二级预防中国专 家共识》等多篇共识起草专家，《中国心血管康复与二级预防指南》执笔专家之一。

心脏康复在欧美等发达国家历经 50 余年的研究和发 展后，其获益已得到众多临床研究证据的充分支持，其 临床重要性被世界范围内的多数国家所认可。我国于上 世纪 90 年代开始历经 20 余年的发展，积累了大量的实 践经验，正在被越来越多的人们所了解和接受。心脏康 复的兴起具有现实的历史背景，以美国为例，20 世纪 50 年代末美国心血管疾病的发病率、致残率和病死率均达 历史高峰，医疗开支不堪重负。在 Framingham 流行病 学研究等诸多证据支持及严峻的现实面前，全美积极开 展心脏康复及二级预防近半个世纪，心血管疾病从 1958 年～ 2009 年主要死因经年龄矫正的标化死亡率大幅下 降，并且继续呈明显下降趋势。另据 2002 年～ 2011 年研究数据显示，全美急性心肌梗死住院率下降 38%，不 稳定性心绞痛住院率下降 84%，心衰住院率下降 31%， 心血管死亡率下降 30% 。这些成绩的取得归因于基于证 据的心脏康复多重危险因素干预与治疗的结果。欧洲、 日本等发达国家心脏康复的发展也均有类似的经历。因 此，2009 年，WHO 已经把医学发展的优先战略调整为 以预防疾病进展、促进康复、改善生活质量为首要任务。 把从“治病”向“预防、治疗、康复”三位一体全线作 战转变。COURAGE 研究结果表明，即使经过目前冠脉 支架手术 + 最佳药物治疗，仍有 34% 以上患者有心绞痛 发作，即使经过冠脉支架或搭桥术 + 最佳药物治疗，10 年死亡风险仍超过 30% 。同时患者出院后仍有 30% 活动受限，30% 无法恢复工作，45% 伴有焦虑和抑郁，25% 停止性生活。如果仅以急性心肌梗死患者而言，其现实 状况甚至更加令人堪忧。

我国目前的心血管疾病防治状况仍然十分严峻。据《中 国心血管病报告 2014》显示，我国人群心血管疾病的发 病率和病死率继续呈上升趋势，心血管疾病死亡仍占城乡 居民总死亡原因的首位。中国心血管病危险因素流行趋势 明显，而今后 10 年心血管疾病患病人数仍将快速增长。 尽管医院规模的不断扩张，生物技术的不断进步，在一定 程度上改善了心脏病的治疗结局，但随之而来的是医疗成 本越来越高，患病人数越来越多，发病年龄越来越年轻， 医患关系日趋紧张。患者面临着反复发病、反复住院，患 病后致残率高，生活质量下降，病死率居高不下。心血管 不良事件前的预防和事件后的康复与再预防在整个医学实 践体系中没有得到应有的重视，甚至几乎完全缺位。大量 医疗费用投入到发病后的抢救和终末期治疗，病后的管理 不能提供有效的康复与二级预防服务，导致大量发病后患 者得不到进一步的医学指导，从而反复发病和住院，医疗 开支不堪重负，致残率、病死率居高不下。

2011 年 9 月举行的联合国慢性非传染性疾病大会， 其主旨就是针对发展中国家心血管疾病、脑卒中、糖尿 病等可防可控的疾病所导致的高发病率、致残率和病死 率，创建一个防治康一体化的持续全球行动，积极开展 心脏康复及二级预防已经成为全球共识，现代心脏康复 在心血管疾病整体治疗中的作用和地位变得日益重要和 突出。因此，心血管疾病的康复与二级预防如何落实备 受关注。2007 年美国心脏协会、美国心肺康复学会共同 制订了“心脏康复和二级预防项目实施指南”，将心脏 康复与二级预防整合。2012 年 ESC 在指南中强调了对心 血管疾病推荐多模式的干预手段，将临床工作者（如医 生、护士、心脏康复专家、运动医学专家、心理专家、 营养学专家）的知识和技能组合成多种模式进行综合干 预有助于优化康复及预防措施，从而减少投入，增加获益。 现代心脏康复恰恰适应了这种需求。它既包含康复（恢 复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再 发和死亡）的双重含义。心脏康复不仅包括循证药物治疗， 而且还包括多种医疗服务：比如运动治疗、营养和心理行为因素的指导和干预，心血管危险因素的管理以及以 疾病为中心的健康教育和对疾病的自我认知和管理。它 通过改变患者的有害生活方式，帮助患者培养并保持健 康的行为，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、 心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样 硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡的风险。

2011 年 AHA 在指南中建议，对所有符合条件的急性 冠脉综合征 PCI 或 CABG 术后患者，均应在出院前或首 次门诊随访期间，纳入门诊心脏康复计划（I/A）；对所 有符合条件的近 1 年在院外确诊的 ACS，接受过 PCI 或 CABG 手术（I/A）、慢性稳定性心绞痛（I/B）和外周动 脉疾病患者（I/A），也应被纳入综合门诊心脏康复计划； 对有心力衰竭病史但临床表现稳定的门诊患者，在门诊 进行以康复训练为基础的心脏康复治疗是安全并且有益 的（IIa/B）。

现代心脏康复包括三期，每期都有明确的康复目标、 计划和干预措施。I 期康复（住院期），包括：（1）生存 宣教、健康教育与咨询；（2）帮助患者恢复体力及日常 生活能力 ；（3） 出院计划，推荐患者参加院外早期心脏 康复计划及随访。Ⅱ期康复（出院后康复）包括：（1） 医学评估与危险分层；（2）教育、咨询及心血管危险因 素管理 ；（3）制定个体化运动处方；（4）循证药物治疗； （5）营养咨询、心理社会支持及行为干预；（6）定期随访。 Ⅲ期康复（维持期康复）包括：（1）维持已形成的健康 和运动习惯；（2）继续维持循证用药、减少危险因素和 营养、心理社会支持，定期随访和指导。

流行病学研究显示，在不远的将来，心脏康复和二级 预防的需求人数将会进一步增长，要从根本上逆转中国心 血管疾病所面临的严峻形势，加快心脏康复与二级预防模 式在医学实践体系中的落地与推广，当是目前我们最积极 有益的选择。

来源：《医心评论》2015年04期