文 / 李莉 北京同仁医院 心血管中心

李莉 首都医科大学附属北京同仁医院；医学博士 , 主任医师 , 中国高血压联盟第四届、第五届理事会理事， 卫生部心血管病防治中心讲师团成员，同仁医院睡眠专家组和房颤专家组成员。先后在澳大利亚悉尼 大学医学院、Alfred 王子医院和美国德州医疗中心、心血管病研究所、圣 - 卢克医院访问学习。对高 血压，冠心病及血脂代谢异常和呼吸睡眠综合症都有深入的研究和丰富的临床经验。在国内外发表论 文 30 余篇，参与《高血压病学》《2003 心脏病学实践》等 5 部专著的编写与翻译。担任心在线（北 京）学术总监，《中华老年多器官疾病杂志》《中华全科医师杂志》《中华临床医师杂志》Sleep 及 Global Journal of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases 等多家杂志编委和审稿人。

病历摘要： 

主诉：患者男，60 岁，因“间断胸闷、憋气五个月，加 重一个月。”入院。

现病史：五个月前患者受凉后出现胸闷、憋气，上一层 楼即可引起症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、尿量减少， 无咳嗽、咳痰，无端坐呼吸，无胸痛。到门诊就诊，诊 断为“慢性心功能不全、心衰Ⅱ度、冠心病？”，应用 地高辛 0.125 mg QOD、洛丁新 10 mg QD、速尿 20 mg QD、单硝酸异山梨酯 20 mg BID 等对症处理，控制病情 平稳。一个月前因劳累上述症状再次加重， 休息时也有 明显喘憋症状，同时出现乏力、白天嗜睡，以“心功能不全” 收住院。发病以来食欲下降，睡眠差，尿少，大便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病，二年前体检疑有“心肌 缺血”，具体不详，有鼾症史 20 余年，具体见下表。

病史回顾

个人史：久居北京，无疫区居住史及射线毒物接触史， 无烟酒嗜好。 

婚育史：17 岁结婚，育一儿三女，爱人及子女均体健。 

家族史：父患高血压，83 岁时死于脑出血。母患气管炎， 80 岁去世，不详。一姐一弟均患高血压，无其它家族遗 传病史。 

入院查体：身高 172 cm 体重 95 kg BMI=32.11 Kg/m2 BP 130/90 mmHg 神清，精神欠佳，半卧位，双颈静脉 充盈，双肺可及干湿罗音，心界向左扩大 2 cm，可及抬 举样心尖搏动，心率 90 次 / 分，律齐，心间部轻度收缩 期杂音。腹膨隆，无压痛，肝肋下 2 指，脾不大，移动 性浊音（±）。双下肢水肿（+++） 

门诊辅助检查：

心电图：电轴左偏，左室高电压，左室心肌肥厚老损。

超声心动：全心扩大，室壁运动普遍减低，主动脉瓣、 二尖瓣及三尖瓣轻 - 中度关闭不全，升主动脉根部 4.26 及主肺动脉 3.13，肺动脉压 50 mmHg(T 法估测 )，左室 舒末内径 8.08 cm, 缩末内径 7.03 cm，LVEF40% 

胸片：双肺纹理增粗紊乱，心影扩大，双肋膈角变钝。 

腹部 B 超：肝大，脾胰肾大小正常。

诊治经过： 

诊断：（1）全心功能不全，心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ级。 （2）扩张型心肌病？ ---- 病因是阻塞性睡眠呼吸暂 停（OSA）？ 

入院后治疗：静脉应用速尿、西地兰及硝酸甘油对症处理， 3 天后症状明显缓解，改为口服地高辛 0.125 mg qod、 双氢克脲噻 50 mg qd、氨体舒通 40 mg qd、缬沙坦 80 mg qd，入院第 6 天水肿完全消失，达到干体重 3 天后 加用卡维地洛 3.125 mg bid。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病 ? 

住院后检查结果： 

血常规及生化检查：未见特殊异常。 

血气分析：PH 7.37 PaO2 68.5 mmHg PaCO2 48.5 mmHg SaO2 92.9% 

心肌核素：左室扩大，室壁运动普遍减低或无运动，左 室下壁心尖，下壁中部基底部心肌缺血，左室射血分数 17%。 

超声心动图：左 室 舒 末 内 径 7.53 cm, 缩 末 内 径 5.97 cm，LVEF 41%（入院 2 周复查）。 冠脉造影检查：冠 状动脉管腔正常，血流 TIMI 3 级。 

睡眠呼吸监测：AHI 34.6 次 / 分，阻塞型、低通气、周 期性通气，中度夜间睡眠低氧血症，最低血氧饱和度 82.9%。见下图所示 OSA。

出院治疗： 

1. 心衰治疗： 

常规药物治疗为基础： 

地高辛 0.125 mg qd 

双氢克脲噻 25 mg qd 

氨体舒通 20 mg qd 

缬沙坦 80 mg qd 

卡维地洛 3.125 mg bid 

万爽力 20 mg tid 

2. 低流量氧疗—— 改善缺氧，降低 SNS 活性，但不能 改善心功能或生活质量。 

3. 病因治疗： 呼吸道持续压通气 (CPAP) 治疗，以 OSA 为主的心衰患者，减少 OSA，增加 LVEF，降低 SNS 活性， 改善生活质量， 提高存活率。 口鼻气流 胸部呼吸 腹部呼吸 血氧饱和度 肌动图心电图 

重点讨论 : 

早在上个世纪 80 年代，OSA 与心脏功能的关系就被 某些学者所关注，认为 OSA 与心肌病有关，不但是心肌 病的病因，还可能影响这些患者的愈后 , 是病情加重、死 亡率增高的主要原因之一，对于 OSA 引发的收缩性心功 能下降的患者，除了药物治疗外，还需要 CPAP 方法纠正 OSA，增加胸内压，预防低氧的发生，增加心脏的泵功能， 降低心脏的后负荷；同时恢复肺通气面积，改善肺内的氧 气交换和运输，预防肺动脉高压的形成。CPAP 治疗可以 使左室射血分数增加，死亡率下降。因此，在心功能下降 的患者中尤其要关注 OSA 的存在。（参考文献略）

来源：《医心评论》2015年04期