文 / 陈亚红 北京市第二医院

临床资料

主诉：患者男性， 86 岁，主因“咳嗽伴发热 2 天” 以“肺部感染”收入院。

现病史：患者入院前 2 天出现咳嗽，为干咳，伴咳嗽后胸痛、咯血、发热，体温最高 38.5℃，为进一步诊治收入院。

既往：25 年前患“急性后壁心肌梗死”，未行介入及溶栓治疗，长期应用阿司匹林治疗；25 年前患“脑梗塞”，无后遗症；“高血压”病史 10 余年，规律应用络活喜、卡维地洛治疗；“高脂血症”病史 10 余年，规律应用立普妥治疗；“双下肢动脉闭塞症”1 年；有前列腺增生、白内障病史。否认吸烟饮酒史。

家族史：家族中多人患“癌症”，否认心血管病家族史。

入院查体：体温 36.5℃，脉搏 72 次 / 分，呼吸 20 次 /分，血压 150/90 mmHg；身高 176 cm，体重 82 kg；神志清，精神可，步入病房；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及少量干啰音，右下肺为著；叩诊心界不大，心率 72 次 / 分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。辅助检查：血常规：WBC 8.54×109/L, NE 58.70%, Hb 125 g/L, PLT 173×109/L；生化：SCr 101.8 umol/L，Urea 6.6 mmol/L，ALT 46.3 IU/L，AST 61.2 IU/L，eGFR 61.3 ml/min/1.73m2 , CRP 70.75 mg/L；凝血功能：正常；胸部CT：双肺支气管扩张伴感染。

入院诊断：肺部感染；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死；高血压病 2 级极高危；高脂血症；双下肢动脉闭塞症；脑梗塞（陈旧）。

治疗过程：入院后予左氧氟沙星联合阿奇霉素抗感染，沐舒坦化痰，阿司匹林、卡维地洛、阿托伐他汀冠心病二级预防，氨氯地平降压以及非那雄胺、坦洛新治疗前列腺增生。

入院 3 日后患者体温好转，但仍咳嗽，出现喘憋，考虑感染加重，将左氧氟沙星更换为头孢唑肟，并将卡维地洛更换为选择性 β 阻滞剂美托洛尔。

入院 7 日后患者夜间发作胸痛、憋气，发作时血压升高 150/90 mmHg，心电图 V3-V6 导联 ST 段较入院时明显压低，心肌酶谱正常。考虑急性冠脉综合征，加用低分子肝素 6400 IU bid 抗凝。完善检查：便潜血（3 次）：阳性；ABI：0.62（左），0.86（右）；血管超声：颈动脉多发附壁硬化斑块，颅内动脉多发狭窄；超声心动图：主动脉瓣钙化，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（少 -中量）；腹部超声：肾多发囊肿伴多发强回声。

入院 14 日患者反复发生胸痛 2 次，均应用硝酸甘油5 分钟内缓解。第 2 次胸痛缓解后发作癫痫，持续约 1分钟。当时查体见右胸背腹部见大片瘀斑、肿胀，压痛，测血压 90/50 mmHg。急查血常规 WBC 14.81×109/L, NE 78.74%, Hb 83 g/L, PLT 287×109/L；生化：SCr 154 umol/L，Urea 12.5 mmol/L；凝血：PT 16.7s, INR 1.30, APTT 51.80s，TT 24.40s, FIB 6.85 g/L；肿物 B 超提示局部血肿；头颅 CT：右脑干可疑梗塞灶。遂停阿司匹林、低分子肝素，并予输血治疗，并予硝酸甘油抗心绞痛，继续抗感染及支持对症治疗。

入院 1 个月后患者血肿逐渐减轻，血红蛋白恢复正常，肺内感染好转，心绞痛发作减少，入院 2 月后出院。

讨论

本例患者为老龄，存在冠心病、脑梗塞、外周动脉粥样硬化性闭塞症、多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），并合并存在多种基础病，基础干声功能欠佳。这类患者为药物不良反应的高危人群。

患者入院后心绞痛加重，考虑原因：

（1）在基础冠心病基础上，感染及感染治疗过程中的药物及补液加重心脏负荷，使心肌缺血加重。

（2）患者治疗过程中发生大出血，血容量急剧减少，产生贫血使机体血供不足。

在患者存在明确加重缺血原因，而非斑块不稳定的情况下，是否需要抗凝值得商榷。即使抗凝，患者是否需应用全量的低分子肝素。患者高龄，基础肾功能差，抗凝治疗用量应减半。在抗凝治疗过程中，还需注意药物之间的相互作用。本例患者治疗中应用了头孢类抗生素，药物相互作用可使低分子肝素治疗的出血风险增加。本例患者入院后连续三次查便潜血阳性，尽管当时无大出血表现，但需引起警惕，提示患者出血风险高，抗凝治疗需谨慎。

综上所述，老年人尤其高龄老年在药物治疗过程中需充分评估其基础状况，包括基础疾病、肝肾功能、存在的风险等，需权衡利弊，小心选择，药物用量也需依据身体状况进行调节，避免发生严重的药物不良反应。

来源：《医心评论》2015年04期

责编：陈欣怡