陈亚红:高龄老年药物不良反应 1例
发布于:2016-03-03 09:52
文 / 陈亚红 北京市第二医院
陈亚红 北京市第二医院;心脑血管科,主治医师,中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员。曾在《中华心血管病杂志》《中国医药》《中国医学前沿杂志(电子版)》《 中华心血管病杂志》上发表论文。编书籍有《高血压与靶器官损害》《老年医学诊疗常规》《老年心血管病学习题集》。
临床资料
主诉:患者男性, 86 岁,主因“咳嗽伴发热 2 天” 以“肺部感染”收入院。
现病史:患者入院前 2 天出现咳嗽,为干咳,伴咳嗽后胸痛、咯血、发热,体温最高 38.5℃,为进一步诊治收入院。
既往:25 年前患“急性后壁心肌梗死”,未行介入及溶栓治疗,长期应用阿司匹林治疗;25 年前患“脑梗塞”,无后遗症;“高血压”病史 10 余年,规律应用络活喜、卡维地洛治疗;“高脂血症”病史 10 余年,规律应用立普妥治疗;“双下肢动脉闭塞症”1 年;有前列腺增生、白内障病史。否认吸烟饮酒史。
家族史:家族中多人患“癌症”,否认心血管病家族史。
入院查体:体温 36.5℃,脉搏 72 次 / 分,呼吸 20 次 /分,血压 150/90 mmHg;身高 176 cm,体重 82 kg;神志清,精神可,步入病房;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音及少量干啰音,右下肺为著;叩诊心界不大,心率 72 次 / 分,心音低钝,心律齐,未闻及杂音。辅助检查:血常规:WBC 8.54×109/L, NE 58.70%, Hb 125 g/L, PLT 173×109/L;生化:SCr 101.8 umol/L,Urea 6.6 mmol/L,ALT 46.3 IU/L,AST 61.2 IU/L,eGFR 61.3 ml/min/1.73m2 , CRP 70.75 mg/L;凝血功能:正常;胸部CT:双肺支气管扩张伴感染。
入院诊断:肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧心肌梗死;高血压病 2 级极高危;高脂血症;双下肢动脉闭塞症;脑梗塞(陈旧)。
治疗过程:入院后予左氧氟沙星联合阿奇霉素抗感染,沐舒坦化痰,阿司匹林、卡维地洛、阿托伐他汀冠心病二级预防,氨氯地平降压以及非那雄胺、坦洛新治疗前列腺增生。
入院 3 日后患者体温好转,但仍咳嗽,出现喘憋,考虑感染加重,将左氧氟沙星更换为头孢唑肟,并将卡维地洛更换为选择性 β 阻滞剂美托洛尔。
入院 7 日后患者夜间发作胸痛、憋气,发作时血压升高 150/90 mmHg,心电图 V3-V6 导联 ST 段较入院时明显压低,心肌酶谱正常。考虑急性冠脉综合征,加用低分子肝素 6400 IU bid 抗凝。完善检查:便潜血(3 次):阳性;ABI:0.62(左),0.86(右);血管超声:颈动脉多发附壁硬化斑块,颅内动脉多发狭窄;超声心动图:主动脉瓣钙化,主动脉瓣返流(轻度),二尖瓣返流(少 -中量);腹部超声:肾多发囊肿伴多发强回声。
入院 14 日患者反复发生胸痛 2 次,均应用硝酸甘油5 分钟内缓解。第 2 次胸痛缓解后发作癫痫,持续约 1分钟。当时查体见右胸背腹部见大片瘀斑、肿胀,压痛,测血压 90/50 mmHg。急查血常规 WBC 14.81×109/L, NE 78.74%, Hb 83 g/L, PLT 287×109/L;生化:SCr 154 umol/L,Urea 12.5 mmol/L;凝血:PT 16.7s, INR 1.30, APTT 51.80s,TT 24.40s, FIB 6.85 g/L;肿物 B 超提示局部血肿;头颅 CT:右脑干可疑梗塞灶。遂停阿司匹林、低分子肝素,并予输血治疗,并予硝酸甘油抗心绞痛,继续抗感染及支持对症治疗。
入院 1 个月后患者血肿逐渐减轻,血红蛋白恢复正常,肺内感染好转,心绞痛发作减少,入院 2 月后出院。
讨论
本例患者为老龄,存在冠心病、脑梗塞、外周动脉粥样硬化性闭塞症、多种动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),并合并存在多种基础病,基础干声功能欠佳。这类患者为药物不良反应的高危人群。
患者入院后心绞痛加重,考虑原因:
(1)在基础冠心病基础上,感染及感染治疗过程中的药物及补液加重心脏负荷,使心肌缺血加重。
(2)患者治疗过程中发生大出血,血容量急剧减少,产生贫血使机体血供不足。
在患者存在明确加重缺血原因,而非斑块不稳定的情况下,是否需要抗凝值得商榷。即使抗凝,患者是否需应用全量的低分子肝素。患者高龄,基础肾功能差,抗凝治疗用量应减半。在抗凝治疗过程中,还需注意药物之间的相互作用。本例患者治疗中应用了头孢类抗生素,药物相互作用可使低分子肝素治疗的出血风险增加。本例患者入院后连续三次查便潜血阳性,尽管当时无大出血表现,但需引起警惕,提示患者出血风险高,抗凝治疗需谨慎。
综上所述,老年人尤其高龄老年在药物治疗过程中需充分评估其基础状况,包括基础疾病、肝肾功能、存在的风险等,需权衡利弊,小心选择,药物用量也需依据身体状况进行调节,避免发生严重的药物不良反应。
来源:《医心评论》2015年04期
责编:陈欣怡