编者按：心律失常是指各种原因引起心脏内冲动的形成和传导的异常，并使心脏活动的频率和节律发生紊乱的病理现象，也称为心律紊乱或心律不齐。老年人随着年龄的增长，心律失常的发病率也逐渐增高，其所患心律失常既可作为心脏病的一种临床表现，反映心脏病的病程发展到一定程度，也可单独出现，成为唯一的心脏异常。由于老年人心律失常多是器质性的调节功能差，代谢能力减弱，快速心律失常更容易引起血流动力学不稳定，从而导致晕厥、低血压等表现，甚至猝死。又因为老年人感觉敏感性下降，对一些心律失常如心房颤动、室性早搏等引起的症状反应不明显，易造成漏诊，故老年人发生心律失常应引起高度重视，本文周菁教授将着重介绍老年人快速心律失常诊治方法及处理原则。

文 / 黄波 周菁 北京大学第一医院

随着我国经济、医疗卫生等事业的发展，老年人口数量逐年增加，老年人占总人口的比例逐年升高。早在2001 年，我国 65 岁及以上老年人口占总人口比例达到7.1%，按照联合国标准正式进入老龄化社会。全国老龄工作委员会办公室的调查显示，至 2010 年我国 60 岁以上人口比例已达 12.5%，预计此比例在 2050 年将达到30%。老龄人口逐渐增加的同时，老年人心律失常性疾病，尤其是快速心律失常越来越引起临床工作者的注意。

老年人因身体结构、生理、代谢等方面的改变，快速型心律失常有着不同于年轻人的特点。首先，症状常常不典型，表现轻重不一。因老年人调节功能差，代谢能力减弱，快速心律失常更容易引起血流动力学不稳定，从而导致晕厥、低血压等表现，甚至猝死。又因为老年人感觉敏感性下降，对一些心律失常如心房颤动、室性早搏等引起的症状反应不明显，易造成漏诊。此外，老年人经常合并冠心病、高血压、心功能不全等心脏器质性基础病，常存在长期的缺氧、电解质紊乱、药物等易引起心律失常的致病因素，且老年人常常存在心脏传导的退行性病变，这些都导致老年人心律失常的相对复杂多样。最后，老年快速心律失常患者合并缓慢心律失常的比例高，如慢 - 快综合征，使治疗矛盾加大，难以把握平衡。

因为症状隐匿性、不典型等特点，对老年人快速心律失常的诊断应该更加谨慎、仔细，如果在临床上观察到心悸、胸闷、晕厥、乏力、活动耐量下降、心功能不全加重等症状，应仔细排查是否合并有快速心律失常的可能。心电图、24 h Holter 检查已经成为这类患者的必备检查，此外，一些新的检测手段和方法能够有效地提高检出率。如体表长程 Holter，已有研究结果显示，相比于传统的 24 h Holter，连续 30 天的动态心电图监测（ER910AF 监测器）能够显著提高心房颤动的检出率，可以更早发现阵发性心房颤动，更早开始抗血栓等治疗，减少并发症的出现。植入式 Holter（ICM）随着技术的不断进步，功能日趋多样，最新的第四代植入式 Holter，不仅能用于不明原因的晕厥患者，也可用于心房颤动的检出和监测。CRYSTAL AF 研究的老年亚组（＞ 65 岁）分析显示，植入式 Holter 对老年人心房颤动的检出优于传统方法。此外，一些新的检测手段，如手持设备 Zenicor-EKG，可以在患者有症状时随时随地检测并记录心律，简单方便，安全有效，可以作为心房颤动和阵发性室上性心动过速一种检出手段。经食道或心内的电生理检查目前也常用于老年人，对于鉴别快速心律失常的类别常具有不可替代的作用，这些有创性检查应用于老年人时需谨慎评估患者的耐受能力，充分权衡利弊，在经验丰富的中心，由经验丰富的医师完成。

在老年人快速心律失常的治疗方面，由于老年人生理功能的变化及心律失常的复杂性，更应该注重治疗的个体化，针对每个患者制定适合的治疗方案。首先需要纠正缺血、电解质紊乱、心功能不全、甲状腺功能异常等可逆性因素，若心律失常仍明显，可考虑抗心律失常药物、经导管消融、植入式心律转复除颤器（ICD）等治疗。老年人胃肠道、肝肾功能等多方面机能减退，药物的吸收、代谢、清除减慢，使用抗心律失常药物治疗常常起效慢，效果不显著且易过量，严重者容易出现严重的不良反应，所以使用抗心律失常药物需要严格把握用药指征，充分评估肝肾功能，从小剂量开始摸索剂量，并选择药物相互作用小，副作用少的药物。老年快速心律失常患者的导管消融治疗方面，多个小规模研究结果显示其疗效及安全性均良好，即使对于 80 岁以上的高龄老年人，依然有着不错的安全性和有效性。无论心房颤动、室性心动过速还是室性早搏，老年人均能从射频消融手术中获益，且手术风险并不显著高于年轻人。植入 ICD 治疗老年人快速心律失常也是临床上经常采用的一种手段，最新的汇总分析显示，无论一级预防还是二级预防，老年患者均能从 ICD 治疗中获益。所以目前指南也推荐，对于有明确适应证的患者，ICD 治疗通常不需考虑年龄，而应该基于临床判断，并结合患者及家属的意愿选择治疗方案。

综上所述，随着我国老龄化进程加快，老年人口比例及总数逐年升高，作为老年人群中的常见病、多发病，快速性心律失常应该引起我们更多的重视。因为老年快速心律失常的表现常不典型，临床医生应高度警觉老年患者的各种症状，结合多种手段评估心律失常情况，根据患者不同的情况，选择最优的个体化诊疗方案，才能获得更优的临床效果，更好地履行我们的职责。

来源：《医心评论》2015年04期

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