文/王薇 北京大学第一医院

病历摘要

患者男性，11岁，主因“发现血压升高2周”入院。

2周前患者于体检时测血压150/90 mm Hg，不伴头痛、头晕、视物模糊、心悸、手抖、面色潮红等不适，不伴水肿、尿量减少，无尿量、尿色改变，未诊治。其后患者间断自测血压，波动在170~190/80~120 mm Hg，无不适症状。后外院就诊，查血常规、电解质正常，肾功能正常；尿α1微球蛋白42.12μg/ml，β2微球蛋白1.51 μg/ml，尿白蛋白26.57 μg/ml，均明显升高；24小时尿蛋白定量0.162 g（正常0~0.15 g）；补体、免疫球蛋白正常；腹部CT平扫示肾上腺未见异常；双肾及肾动脉彩超未见异常；眼底检查示高血压视网膜病变Ⅱ级。外院予酒石酸美托洛尔缓释片12.5 mg Bid降压治疗，血压仍波动在150~190/85~120 mm Hg，为进一步诊治入我院。患者发病以来，精神、食欲、睡眠好，二便正常，夜尿0~1次/天，体重无明显变化。

既往史：6年前玩耍时撞伤头部，未特殊诊治，其后间断鼻出血。

个人史：足月顺产，无胎儿窘迫，生长发育正常。

家族史：其外祖母、外祖父均有高血压、糖尿病病史，其舅患有高血压，其父因肺癌去世。否认家族性肾病史，否认其他家族遗传性病史。

入院查体：T 36.7℃，P 72次/分，BP 左上肢 185/100 mm Hg，右上肢185/105 mm Hg，左下肢200/94 mm Hg，右下肢190/90 mm Hg，BMI 20.5 kg/m2。发育正常，营养中等，自主体位。颈动脉无异常搏动，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清。心尖搏动点位于胸骨左缘第5肋间隙锁骨中线外0.5 cm，叩诊心界向左扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部皮肤未见紫纹，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，脐周未闻及血管杂音。双下肢无水肿。左足背动脉搏动较右侧稍弱。神经系统查体正常。

入院诊断：高血压原因待查，肾性高血压？

诊疗经过和分析

根据以上病史，体格检查和辅助检查，该患者临床特点可以概括为11岁男性，隐匿起病，病史2周。临床表现为持续性高血压，无自觉症状。高血压程度重，口服降压药效果不佳。既往5~6年鼻出血病史。家族中外祖父、外祖母、舅舅患高血压，一级亲属否认高血压病史。查体四肢血压对称，体形正常，无满月脸及向心性肥胖，皮肤无紫纹。已存在高血压靶器官损害，左心室肥厚，肾小管功能受损、蛋白尿，高血压视网膜病变Ⅱ级。

该患者符合儿童高血压的诊断标准。与成人诊断标准不同，儿童高血压是指收缩压或舒张压超过同年龄同性别儿童血压的95百分位值，学龄前儿童高血压≥120/80 mm Hg，学龄儿童血压≥130/90 mm Hg，大于等于13岁者血压≥140/90 mm Hg，可以诊断为高血压。

患者起病年龄早（11岁），重度高血压，口服降压药效果欠佳，高血压家族史为一级亲属阴性，靶器官受损明显，首先考虑为继发性高血压，需积极寻找继发性高血压的病因。

继发性高血压的主要病因包括肾性高血压（肾实质性与肾血管性）、内分泌性高血压、睡眠呼吸暂停综合征、主动脉缩窄、药物性高血压等。

1. 肾性高血压  该患者的难治性、重度、持续性高血压病因首先考虑肾性高血压。但患者无肾病史，临床表现无水肿及尿量改变，尿中无有形成分，24小时尿蛋白定量0.16 g（轻度升高），肾功能正常，肾影像学未见异常。以上特点不支持肾实质高血压。查体腹部未闻及血管杂音，外院肾动脉超声未见异常，但肾动脉超声诊断肾动脉狭窄敏感性不高，并不能完全除外肾血管性高血压。

2. 内分泌性高血压  主要包括嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固醇增多症。典型嗜铬细胞瘤以阵发性高血压或持续性高血压阵发加剧为典型表现，常伴头疼、心悸、大汗三联征。该患者表现为持续性高血压，无伴随症状、无消瘦、糖代谢异常，α受体阻断效果不好，临床表现不支持嗜铬细胞瘤。入院后进一步查血儿茶酚胺均正常：去甲肾上腺素1.239 pmol/ml（正常值为0.51~3.26 pmol/ml），肾上腺素（E）0.234 pmol/ml（正常值为0.05~1.39 pmol/ml），多巴胺（DA）0.385 pmol/ml（正常值为0.31~0.68 pmol/ml）；高血压时尿VMA阴性。不支持嗜铬细胞瘤。患者肾上腺皮质醇节律正常（表1），无向心性肥胖、皮肤紫纹等库欣综合征的特殊体征，不支持皮质醇增多症。

　　表1.患者皮质醇及ACTH节律

患者入院后血钾水平正常，入院前曾行肾上腺CT未见异常，立位及卧位肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）结果如下表2，不支持原发醛固酮增多症。

　　表2.患者立位及卧位RAAS结果

RAAS结果肾素升高，醛固酮正常高限，提示继发性醛固酮增多症。继发性醛固酮增多症的常见病因如下：

（1）肾动脉狭窄。

（2）肾素瘤：高血压严重，急进性，肾素明显增高，影像学结果异常。

（3）恶性高血压：BP>230/130 mm Hg，严重视网膜病变及肾功能障碍。

（4）慢性肾病。

结合该患者的病史，肾素瘤、恶性高血压、慢性肾病均不支持，肾动脉狭窄需进一步寻找诊断依据。

患者院外曾行肾动脉彩超，未见异常。入院后复查双肾动脉彩超：左肾动脉主干内径3.4 mm，最大流速156 cm/s，右肾动脉主干内径 5.9 mm，最大流速103 cm/s（肾动脉血流速度正常50~100 cm/s，一般认为流速>150 cm/s提示狭窄大于50%），提示左肾动脉主干起始段狭窄。

肾动脉结果提示：①左肾血流灌注和功能尚可，左侧上尿路引流不畅；②右肾血流灌注和功能正常，左侧上尿路引流欠通畅，GFR左侧41 ml，右侧78 ml。计算双侧GFR差异（78~41）/60=0.617>30%，也提示左侧肾动脉狭窄。

肾动脉狭窄常用的影像学方法包括肾动脉彩超、肾动脉CTA、肾动脉MRA及肾动脉造影。肾动脉彩超诊断肾动脉狭窄的阳性率与检查者的经验有着密切的关系，肾动脉彩超未见异常并不能完全除外肾动脉狭窄。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，但其为有创检查，价格昂贵。

结合患者的临床表现及辅助检查，该患者肾动脉狭窄、继发性高血压诊断明确。不同病因导致的肾动脉狭窄的治疗方法有所差异，因此需进一步明确患者肾动脉狭窄的病因。

肾动脉狭窄病因包括肾动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良。该患者为儿童，无动脉粥样硬化的危险因素，不考虑肾动脉粥样硬化，其肾动脉狭窄病因主要鉴别大动脉炎与纤维肌性发育不良。

该患者临床表现无发热，四肢血压对称，未闻及血管杂音。入院后查ANA及ENA谱均阴性，ANCA阴性，血清补体、免疫球蛋白正常，ESR 2 mm/h，CRP正常。临床上该患者无大动脉炎的证据。

进一步行多部位血管彩超，双侧颈动脉、双上肢、双下肢血管超声未见明显异常。胸主动脉增强磁共振成像示头臂干增强磁共振成像未见异常。腹主动脉MRA示左肾动脉走行迂曲，距开口约5 mm可见局限性管腔轻-中度狭窄，远端显示良好，左肾皮质较对侧略变薄；右肾动脉走行可，未见明显狭窄。腹部其余血管未见异常。大动脉炎常多部位受累，影像学结果不支持。

大动脉炎与纤维肌性发育不良都多见于年轻人，有时可导致相似的血管狭窄。大动脉血管炎患者40%没有急性炎症指标的异常，纤维肌性发育不良患者发生急性卒中时也可有炎症因子的升高。如果没有病理证据，二者鉴别极其困难，两者肾动脉狭窄的好发部位不同，纤维肌性发育不良72%位于肾动脉中远端；大动脉炎多位于肾动脉开口处，伴胸腹动脉受累。

为了明确诊断及进一步治疗，该患者进行了肾动脉造影，结果显示：右肾动脉主干及分支未见异常；左肾动脉分两支，上支主干远端局部可见瘤样扩张，扩张近端可见管腔狭窄，下支主干显影可。结论：左肾动脉狭窄伴动脉瘤形成。

解除肾动脉狭窄的方法包括以下三种：

（1）介入治疗经皮血管成形术：该患者狭窄后伴动脉瘤形成，单纯扩张可能破裂，儿童行支架植入再狭窄几率高。

（2）外科血管成形术：该患者狭窄末端已进入肾实质，血管条件差，手术难度大。

（3）肾切除：该患者造影结果显示左上肾轻度萎缩，左下肾、右肾正常，如果行左肾全切，残余左肾功能丧失，是不得已而为之的控制血压的方法。如果行血管分布性的部分肾切除，技术难大，可行性差。

权衡利弊，针对该患者选用如下方法：左肾动脉球囊扩张术，沿导丝引入球囊，以14atm扩张2次，残余狭窄30%→<10%。

入院后予以福辛普利钠片（蒙诺）10 mg早、5 mg晚，苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5 mg Bid及酒石酸美托洛尔缓释片6.25 mg Bid，控制血压在148~162/98~110 mm Hg。球囊扩张术后停用苯磺酸氨氯地平片，血压维持在120~130/70~80 mm Hg。术后2个月停用所有降压药，血压维持在120~130/60 mm Hg。

经验和教训

儿童时期发生的高血压需首先进行继发性高血压的鉴别诊断。对于肾素活性高的高血压，即使肾动脉彩超正常，也不能轻易放弃对肾动脉狭窄的探寻。文献报道肾动脉彩超诊断肾动脉狭窄的阳性率为80%左右，与超声医生的经验有密切关系。疾病的诊断应遵从以临床表现为基础的原则，不能单纯通过某项辅助检查来诊断或除外疾病。肾动脉狭窄的病因需进一步鉴别诊断，不同病因治疗方法有所差异。

相关知识点评——儿童继发性高血压

北京大学第一医院内分泌内科 袁振芳

继发性高血压又称为症状性高血压，是指在某些疾病过程中继发的血压升高，高血压仅是这种疾病的临床表现之一，应积极寻找病因，治疗原发病，最大限度地治疗或治愈高血压。

临床考虑继发性高血压的诊断思路为：年轻发病的高血压，尤其是儿童期发病的高血压；高血压病程短，进展快；严重的高血压或恶性高血压；阵发性高血压；一般降压药物效果差。本例患者为11岁儿童，重度高血压，口服降压药效果差，无原发高血压家族史，靶器官受损明显，考虑继发性高血压，应积极寻找继发性高血压的病因。

文献报道的儿童高血压中，继发性高血压占50%以上。继发性高血压患儿中，肾性高血压为首位病因，其他依次为内分泌性高血压、心血管性高血压、中枢神经性高血压及其他未系统归类的高血压。

该患者立卧位RAAS结果肾素升高明显，醛固酮正常高限，提示继发性醛固酮增多症，而继发性醛固酮增多症的常见病因为肾动脉狭窄、肾素瘤、恶性高血压及慢性肾病等。结合该患者的病史，仍然高度怀疑是肾动脉的问题，尽管2次行肾动脉彩超均未能诊断肾动脉狭窄，但通过对患者的血压及症状的观察，我们的诊断仍不能将肾动脉狭窄彻底除外，于是进行了肾血管方面的进一步排查。复查双肾动脉彩超，两侧血流速度不一致，提示左肾动脉主干起始段狭窄。肾动态结果显示GFR左侧40 ml，右侧78 ml，双侧GFR差异，也提示左侧肾动脉狭窄可能。接下来，为了明确肾动脉的情况，肾动脉造影检查势在必行。最后经肾动脉造影确诊为左肾动脉纤维肌性发育不良所致狭窄，为行天性因素，也符合此11岁患儿的高血压特点。

患儿经球囊扩张术后，血压下降至正常，之后停用了降压药，从难治性高血压转变为正常血压，可以说得到治愈。尽管以后随患儿的发育，纤维肌性发育不良所造成的血管狭窄可能还会有反复，但已经找到了疾病的根源和治疗的准确方法。

此病例给我们的启示如下：儿童起病的高血压，继发性高血压可能性最大，不轻率除外。辅助检查是为临床服务，为临床提供思路，而不主导临床。此患儿曾提供肾动脉彩超正常，但结合临床，我们仍坚持以临床表现为基础的原则，通过进一步检查确立肾动脉狭窄的诊断，明确病因，使患者终身获益。

责编：陈欣怡

转自：国际循环