与有症状的主动脉瓣狭窄相比，无症状严重主动脉瓣狭窄(aortic stenosis ,AS) 管理的争议较大。尽管无症状主动脉瓣狭窄不增加死亡率，但出现症状2年后死亡率高于50%。

经导管主动脉瓣置换（TAVR）在症状严重主动脉瓣狭窄且存在外科手术禁忌时推荐使用。随着从TAVR中获益的主动脉瓣狭窄患者逐渐扩大至低危人群，一些研究人员认为无症状主动脉瓣狭窄患者早期TAVR的研究时代正在到来。

目前对心功能尚可的无症状重度AS 患者推荐的治疗策略是基于密切观察的等待，但由此可能出现由于症状不明确或回报不及时而使患者处于高猝死风险状态的情况，以及没有考虑进展性心肌损伤对手术结局及远期预后产生不利影响的情况。早期TAVR治疗可避免以上顾虑。

一些支持开展无症状主动脉瓣狭窄患者早期TAVR临床研究的研究者认为，由于缺乏随机试验数据，不能明确患者早期TAVR是否能够预防未来事件，并且目前对于介入目标人群和最佳时间尚不明确，因此应该进行临床试验。而反对者认为，该试验可能被视为招揽患者的一种方式，这些患者可能并不需要进行费用高昂的手术。

Robert O. Bonow, MD (NorthwesternUniversity Feinberg School of Medicine, Chicago, IL) 称，最近公布的CURRENTAS注册试验数据显示无症状重度主动脉瓣狭窄患者初次行外科主动脉瓣置换术（AVR）与心力衰竭住院采取保守治疗策略的死亡率相比风险较低。基于以上观测数据分析应尽早对患者行TAVR术。

治疗无症状AS的基线数据需求

本月发表在Journal of the AmericanCollege of Cardiology的文章指出，主观上确定“无症状”具有难度。病人可能会将他们的症状与身体耐力差以及当地医疗条件联系起来。更有甚者会调整生活习惯和活动量，避免症状的出现。还有一些老年患者否认症状的发生，以避免他们所认为的危险手术。

JACC综述论文引用数据来自一项超过620例无症状患者的观察性研究，研究分析后发现主动脉瓣狭窄确诊5年后，大约有三分之二的患者进行保守治疗，而75%的患者死亡或行AVR术。

Bonow表示（JACC综述论文和2014临床指南的合著者），没有医学临床试验数据来支持医生进行决策，患者因此很难摆脱疾病的困扰，而临床试验可以提供个体基线数据，如生物标记物和运动数据，来预测行TAVR术的患者和观察等待患者的区别。

治疗无症状AS的理论指导需求

Mario Goessl, MD (Minneapolis HeartInstitute, Minneapolis, MN) 指出根据近期ACC大会上发表的一项试验分析应该着眼于“密切观察等待”的价值。一项研究入组200例严重主动脉瓣狭窄遵循与未遵循国家临床指南评估建议的患者作对照，每6月和12月进行超声心动图和健康检查。三年以后研究结果显示，遵循评估建议的患者更加能够接受SAVR或TAVR术(47.2% vs 18.3%; P = 0.001)，并且免于心力衰竭住院治疗的比例更高(59.2%vs 52.6%; P = 0.02)。

Bonow对此发表评论：“我们应该遵从指南提出的治疗策略，并且深入进行随访。但指南只强调给予密切观察上的等待是有益的治疗策略，并没有表明观察等待和TAVR相比孰优孰劣。”

另外，研究人员表示对未确定可能存在的症状，需要更积极的对患者进行检查，但该指南并不能够起到鼓励筛查症状的作用。

总体上，尽管缺乏对AVR无症状患者影响的随机研究数据，但在1990-2015年间发表的四篇回顾性荟萃分析研究发现，21个月到45个月的随访期间，采用观察策略的患者全因死亡率约为AVR的3.5倍。

专家进一步指出，随机试验需要积极严谨地医疗监测，在特定时间进行超声心动图检测和全面问券调查，旨在测试出无症状患者不能识别的疾病。以确保早期TAVR不会引起并发症或更高的风险。

尽管如此， CURRENT AS注册试验数据显示，无症状患者每年猝死的风险是1.5%，这一结果也令研究人员思考“密切观察等待”的价值究竟几何，因而对该类患者采取最优化的干预策略是否较“观察等待”有更大的获益将是下一步的一个重要研究领域。

译自：TCTMD

翻译：Yvonna