郭文怡 贾国良 陈兰芳 区晋禧 贾国军 张玉顺 郑昌柱 刘兵 李媛 王小燕

关键词：冠脉腔内成形术; 支架; 心率变异性; 自主神经系统
摘 要: 目的 心率变异性（HRV）是测量心脏自主神经功能状况的主要指标。 我们观察不同病变的冠心病患者行PTCA及支架安装术后近期心率变异性的变化，揭示PTCA及支架安装术对患者自主神经功能的影响。方法 选择我科1995-06~1997-12经PTCA或（和）支架安置术的患者97例（治疗组），于手术后3~7d行Holter检查，其中54例与术前的Holter做对照，并与32例冠脉造影正常的不典型胸痛病人（正常对照组）、29例经冠脉造影证实为单支或多支冠脉病变，但未行介入治疗的冠心病患者（未行介入治疗组）进行了对照研究。应用24h动态心电图监测。选择7项HRV时域指标，4项频域指标进行对比分析。结果 手术前后自身对照54例HRV各项指标无显著差异，97例治疗组与正常组对照，MSD，rMSSD，PNN50及HF，LF/HF等指标差异显著（P<0.05）。与29例未行介入治疗组相比仅个别患者指标接近正常，总体相比无显著差异。结论 在冠心病介入性治疗近期，患者的HRV指标暂未见明显变化。是否心绞痛患者或急性心肌梗塞后患者的心率变异指标本身尚存在差异，尚须进行远期疗效观察。

引 言
心率变异性（HRV）是测定心脏自主神经功能状况的重要指标[2]。近年来，对心肌梗死时的HRV研究表明自主神经功能紊乱对心肌梗死患者的病情发展及预后有不良影响[1,2]。冠状动脉腔内成形术（PTCA ）及支架术可以改善冠心病患者的病情及预后[6]。我们观察不同病变的冠心病患者行PTCA及支架安装术后的心率变异性变化，观察PTCA及支架安装术对患者的自主神经功能是否会产生影响。
1对象和方法
1.1 对象 选择我科1995-06~1997-12经PTCA及支架安置术的患者97（男92，女5）例，平均年龄（55±11）岁，于手术后3~7d行24h动态心电图（Holter）检查，采集资料，为治疗A组。97例中54例患者术前做Holter检查，作为自身对照组。选择32（男28，女4）例经冠脉造影证实为冠脉正常的不典型胸痛患者为正常对照B1组，入选者中无心、脑、肝、肾及内分泌等疾病。平均年龄（50±10）岁。选择29（男28，女1）例经冠脉造影证实有单支或多支病变的冠心病患者，由于多种原因未行冠脉介入治疗者，平均年龄（53±7）岁，做为未行介入治疗B2组。
1.2 方法 HRV分析采用24h动态心电图由清华大学工程物理系HRV软件系统记录，用西安蓝港仪器仪表公司的Holter-star系统主机分析。时域指标：①正常R-R间期标准差（SDNN，ms）；②正常R-R间期均值(MeanRR, ms)；③相邻正常心动周期差值的平均值（MSD）；④相邻正常R-R间期超过50ms的百分比（PNN50）；⑤相邻正常R-R间期差值的均方根（RMSSD，ms）；⑥SD变异系数SDCV；⑦心率变异指数(HRV index)。频域指标（ms2/Hz）：①低频成分（LF），频谱范围0.040~0.150Hz；②高频成分（HF），频谱范围0.150~0.400Hz；③低频与高频成分比值（LF/HF）；④总成分（TOT），频域范围0~0.5Hz，选Total Power(Tp)为指标。
统计学处理 HRV数据经对数变换，数值为心电分析软件结果（`c±S），经t检验及方差分析。
2 结 果
PTCA+支架术前后54例各项HRV指标无显著差异（Tab 1）。97例PTCA+支架安装术后患者(A组)与32例正常对照组(B1组)、未做介入治疗冠心病患者(B2组)对照之间有差异（Tab2）。
表1 PTCA+支架患者54例术前后HRV指标
Tab 1 HRV index post-vs pre-PTCA+stent（n=54，X±S）

parameter	pre-operation	past-operation
Mean RR	1044±386	1078±515
SDNN/ms	139±69	125±69
SDCV/%	13.3±2.7	12.9±2.9
HRV index	37.1±5.3	35.2±4.4
MSD/ms	26.5±3.7	22.8±12.6
RMSSD/ms	46.8±11.3	45.2±17.8
PNN50/%	9.4±4.6	10.8±6.1
TP/ms2	1868±565	1841±403
LF/ms2×Hz-1	4959±866	4425±642
HF/ms2×Hz-1	2682±1308	2329±1602
LF/LH	39.5±12.3	42.4±11.3

表2 介入治疗组(A组)与正常对照组(B1组)、未行介入治疗组(B2组)HRV对照
Tab 2 HRV index of group A ，B1 and B2(X±S)

parameter	group B1(n=32)	group B2(n=29)	group A(n=97)
MeanRR/ms	977±357	914±477	878±282
SDNN/ms	142±77	120±39	122±83
SDCV/%	14.6±3.4	16.1±7.9	15.6±9.4
HRVindex	41.0±15.9	34.8±15.0	35.2±10.1
MSD/ms	22.0±13.7	18.0±6.2	17.0±6.9a
RMSSD/ms	38.4±20.3	26.0±7.8b	26.9±18.2a
PNN50/%	8.8±3.0	5.4±1.7a	5.5±1.9b
TP/ms2	1908±1687	1159±327b	1251±859a
LF/ms2×Hz-1	8137±3091	5378±3775b	7531±5921a
HF/ms2×Hz-1	2301±208	1620±567b	1440±409a
LF/HF	35.5±15.9	28.2±16.7b	27.4±14.2a

3讨 论
       目前临床上普遍认为用HRV、倾斜试验及QT离散度评价心脏自主神经系统的活性是有价值的[2]。HRV 是一项评估心脏自主神经功能的定量性检查。HRV时域指标有10余个，常用的有HRV差值及比值；SDNN，SDANN index，r-MSSD，PNN50，CV 及HRV index等。频谱指标有LF(反映交感和迷走神经的双重活性)，与肾素血管紧张素系统(RAS)对心脏的快速调节有关，HF(反映迷走神经系统活性)；还有VLF，Tp，LF/HF等指标。时域和频域单独应用所受影响因素较多，合理选择应用指标，可提高精确性。许多时域及频域指标互相有所对应，如SDNN index与频域中甚低频和低频有关，而MSD，rMSSD及PNN50则与频谱中的高频成分有关。
       既往对冠心病心肌梗塞后HRV变化以及对影响心率药物的研究较多，也有对冠心病心肌梗塞后QT离散度的研究[3]。而对PTCA及支架安装术后HRV的变化报道不多。兰燕平等[8]报道在PTCA术后1和7d的QT离散度是改善的。我们发现PTCA及支架安装术后近期患者的HRV并未见有明显改善，与正常对照组相比，仍显示MSD，r-MSSD及PNN50明显减低。HF成分减小，与未行PTCA介入治疗组相比，虽个别患者的HRV较未行PTCA介入治疗组好，但未见显著差异（P>0.05）。Tseng等[4]报道25例PTCA术后患者在术前、术后即刻及术后1mo分别行HRV测定，结果表明PTCA术后近期并未看到较术前有利的HRV改变，与本结果相一致。究其原因，可能与患者心功能状况不同以及心肌梗塞发生与否、近期有无不稳定心绞痛有关。Tseng等[5]将患者分为不同心功能组，就发现了其中的差异。PTCA术后的患者有正常室壁运动的患者与正常对照组HRV指标无显著差别，而室壁运动异常者则出现HRV的降低。而且长期缺血致心肌处于冬眠状态，PTCA及支架术后心功能不会很快恢复，较长时间后（≥6mo）才观察到心功能的明显改善[6]。再者，血管病变支数不同，病变程度不一，对HRV指标均有不同程度的影响。Airaksinen 等[7]报道完全闭塞病变患者与轻中度的冠脉病变患者的血管及心率的反应性均不相同。本研究仅做了PTCA及支架术后近期的心率变异性指标，尚须进一步观察远期的HRV变化，并做与QTd的相关性分析。

来源： 医心网