中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管论坛于9月8-11日在美丽的古城西安举行。在9日的“心脏康复新进展”环节，中国医学科学院北京协和医院心内科主治医师吴炜教授就脏康复的发展和意义进行了介绍，并对全程化全面化关注进行了详细的解析。

目前根据2015年中国心血管病报告，可以看出城市居民和农村居民死因为心血管疾病的比率均占到了百分之四十以上，比率接近。从心血管死因进行分析可以看到，城市和农村均在增加，其中最主要的死因仍为缺血性心肌病，也就是冠状动脉粥样硬化心脏病以及其并发症。

冠心病发展过程呈现为一个很长的阶梯式发展。最开始的危险因素，包括传统危险因素（年龄、高血压、糖尿病等）和非传统危险因素（精神压力、空气污染、验证状态等），当这些危险因素累积后病人会出现亚临床疾病表现（如易损斑块、潜在血栓风险、左室功能障碍、预功能硬化等），而后进一步发展为出现心血管事件（如心绞痛、心悸、猝死等），若这些心血管事件没有得到很好控制，则有可能再次出现心血管事件，直至病人最后死亡。在临床治疗过程中临床医生更重要的任务是一个药物和介入的治疗手段。而像支架、搭桥手术或者吃药等治疗手段等等是在病人已经出现临床表现的基础上发生的。若除药物治疗外，未全方位地干预治疗因素等，病人可能在心血管发生事件的基础上再次发生心血管事件。

心脏康复的背景

1939年，Mallory等人的研究结果使心梗患者恢复初期严格卧床流行；到20世纪60年代，心脏康复治疗在美国首次出现；1973年，Wenger等首次发表i运动疗法为基础的急性 心肌梗死康复程序疗法，得到美国心脏学会的肯定；20世纪80年代，我国开始迈出了现代心脏康复医学的脚步。

心脏康复的意义

心脏康复可改善患者的心理状态，帮助患者回归社会，提高生活质量；可以使冠心病患者全因病死率下降8%—37%，心源性病死率下降7%—38%，猝死降低37%；心脏康复可明显减少反复入院，减少不必要的冠状动脉造影，特别是减少并非必须的经皮冠状动脉旁路移植术，有效控制了医疗费用。

多方面手段

心脏康复5大处方:药物处方；营养处方；心理处方（睡眠）；戒烟处方；运动处方。

药物处方：

目前有充分循证依据的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类、他汀类药物。

并建议：患者若无禁忌症 应尽早用；有应用β受体阻滞剂或ACEI/ARB类强适应证患者，还要注意剂量的滴定，达到个人耐受的靶剂量；个体化原则，使药物发挥最大脏器保护疗效；保护心功能，减少心脏扩大和终末期心力衰竭的发生。

营养处方

鼓励患者多食用富含多不饱和脂肪酸、植物甾醇和膳食纤维等食物；

由专门的营养师对患者进行营养评估，视情况开出营养处方。

心理处方

支持心理帮助：健康教育、心理支持、提高治疗依从性，随访；

药物：SSRI、苯二氮卓类、氟哌噻吨美利曲辛

放松训练与生物反馈。

（心内科就诊的幻阵中大量存在或同时具有精神心理问题。2005年在北京10家二、三级医院心血管内科门诊，对连续就诊的3260例患者的调查显示。焦虑检出率42.5%，抑郁检出率7.1%，其中在冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。）

戒烟处方

首先对患者进行询问、建议、评估，之后对有戒烟意愿的患者制定、实施戒烟计划，对没有意愿的患者进行反复劝谏。

注意根据吸烟之患者合并的心血管病危险因素及戒烟情况对患者进行分层管理。

（戒烟的长期获益至少等同于目前常用的心血管病二级预防药物（阿司匹林和他汀类），具有优良的成本效益比。）

运动处方

形式为有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练、平衡训练。最大运动强度50%-80%，每次时间为20-40min 。 运动前应进行以运动负荷试验为中心的运动能力评估与危险分层，合理搭配各种运动形式，确定合适的强度、时间、频率，为患者开出个性化处方。 运动中根据之前评估结果给予相应的监护，低危患者无需监护，中危患者需进行间断心电监护，而高危患者则需进行连续心电监护。

全程化关注

要保证心脏康复的3个阶段按序充分实施，尽早在院内开展Ⅰ期康复，为后期康复起指导作用；充分利用信息技术，建立随访平台，方便了解Ⅱ、Ⅲ期康复开展情况对患者监督指导，提法哦依从性。

Ⅰ期（急性期）

心梗发生后1-2周内，患者通常为PCI术后。目标：能够日常生活自理，二级预防教育。具体做法为尽早移除止血带、尿管、静脉通道；尽早下地活动；训练独立使用卫生间；如果患者通过200m步行测试，则每天进行3次200m步行训练。

Ⅱ期（恢复期）

康复中心集中锻炼和在家遵医嘱锻炼相结合，康复训练主要包括步行，骑车，有氧运动。

—早Ⅱ期（住院患者早期恢复）

心梗后1周到出院（和急性期重叠）。

目标：增大活动耐量，以良好的身心状态回归工作和社会。

具体内容：运动负荷试验评估预后，根据个体化运动处方进行康复训练；二级预防和生活方式的教育；心理护理和回归工作的系统指导。

—晚Ⅱ期（出院患者晚期恢复）

出院到MI后3个月，患者通常每隔1周随访1次，每次随访，指导戒烟、饮食、生活方式。

个体化康复训练；期望达到MI前日常活动耐量。

MI后1,3,6月进行运动负荷试验，评估康复效果、预后，调整运动处方。

Ⅲ期（出院患者维持期恢复）

维持期康复预防心血管事件复发；康复训练应持续终生，成为患者日常生活的一部分。

在此基础上，根据我国现状调整康复计划，灵活应用指南，把住院期间康复指导转移到门诊或社区医院。

设备和人员保障

评估设备为运动负荷心电图或心肺运动仪；

监护设备为遥测运动心电监护系统，要有一定抗干扰能力；

运动训练设备包括固定踏车、跑步机等有氧训练设备和上肢、下肢、核心肌群训练器等抗阻运动设备。

常规急救设备包括除颤仪、配备常规急救药物的抢救车及输液设施等。

应建立完整的心脏康复团体，以心血管专科医生及专科护士为基础，临床药师、物理治疗师、营养师心理治疗师、运动治疗师、职业治疗师为核心，志愿者或义工及患者家属为辅助，提供专业心脏康复服务。

总结及展望

心脏康复是一个多赢的体系，除为患者的健康带来诸多收益外，对医院和国家而言，可以实现医疗资本的合理利用，提高社会满意度，促进医患和谐，其开展不仅是医疗手段的进步，更是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物、心理、社会医疗模式转变的具体体现。 在今后的心脏病治疗中，医学理念的更新会将心脏康复的地位从辅助治疗手段提升到整个治疗过程中不可或缺的一部分，使得心脏得到全程呵护。

来源：医心网

编辑：Nana