2016年9月8-11日，中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管病论坛在古都长安隆重召开，在9日的 “心脏康复新进展环节”，北医三院的高炜教授对冠心病运动康复风险评估的相关内容进行了介绍。

高炜教授指出中国人的特点和一些疾病的特点跟国外存在差别。因此国内关于心脏康复开展的共识非常有帮助。心脏康复运动康复的安全性还是非常有保证的。由于冠心病疾病本身的特点，冠心病的运动康复存在猝死、恶性心律失常、心力衰竭、心肌缺血、血压升高或降低、脑血管意外以及晕厥等心血管风险。因为要给患者做运动建议，因此要对冠心病患者的临床特点进行全面了解，如诊断是稳定性惯性病还是ACS，是否有疾病相关心脏并发症，是单纯药物治疗还是接受介入治疗，是否有其他器官系统伴随疾病以及对药物治疗依从性和二级预防情况等。

PCI术后心脏康复评估内容/方法

规避心血管运动康复风险，需进行运动前和过程中的心脏风险评价，全面的风险评估—适应证、禁忌证，鉴别高危人群。然后制定合理运动处方，包括运动类型、运动强度、持续时间和训练频率等，以此为基础才能保证运动康复的安全性。同时在康复期间，运动指导、监护和及时调整是非常关键的。

评估的过程中，需掌握不同运动评估手段的特点。冠心病患者心肺运动试验（CPET）可以带来很多信息，包括评价心肌缺血程度和心脏功能、危险分级以确定监护级别和运动强度、评价药物和/或介入治疗的临床效果、预测临床预后以及评价心肺对运动的耐受性，制定精确的运动处方。

CPET评价心功能—左室收缩功能下降。早期发现心功能不全的“金标准”。运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%。近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%、0.04%和0.01%。对急性STEMI患者行早期（30天内）CPET安全可行。不完全血运重建和左室舒张末内径为提前终止运动试验的独立危险因素。

CPET评价心功能

运动耐量与性别和年龄相关，同时药物对运动耐量也存在影响，因此在运动处方制定时一定要考虑此类因素的运动耐量的影响，才能够合理制定。

运动评估时机与策略

1 运动试验时机

出院前与AMI后3-6周后再进行。出院前进行可有更多心理获益，更早评估风险，更早给予运动处方，未行冠脉造影的无并发症AMI患者出院前必做。若AMI后3-6周，更加安全合理。罪犯血管已处理且无并发症的多支血管病变AMI患者可3-6周后再做。高炜教授指出若踏实做评估和运动处方的推荐在两周后再做，可能会更安全一些。但最佳时机无最终定论，需根据患者具体情况来确定。

2 运动刺激器

跑台是美国常规应用器械，其VO2peak 检测值较功率自行车高10%-20%。在进行过程中应尽量少借助扶手，否则影响结果。功率自行车则比较适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者，同时需检测者配合塌车转速约为60rpm。具体更适合哪个需根据具体患者情况确定。

3 运动试验终止标准

传统次极量运动试验，试验终点为传统终点（预计目标心率或代谢当量）。实施时间为无并发症的AMI后3-5天。症状限制运动试验的试验终点为症状限制（以出现症状为终止标准）

实施时间在无并发症的AMI后≥5天。

4 运动试验方案

不推荐每级之间跨度较大的运动试验方案。推荐Balke and Ware、Naughton以及个体化斜坡方案等最佳运动测试时间为8-12分钟（＜6分钟时VO2与功率呈非线性关系。＞12分钟时常因肌肉疲劳或骨关节原因终止运动），必须要有安全性保障。

CPET实验室应具备的条件：空间充足，抢救设备与药品、气体分析仪、血压监测，运动心电系统，心内科医生、物理治疗师、护士。

运动评估的安全性保障，要严格掌握禁忌证：

运动评估的安全性保障—终止指征，注意规范操作、严密监控。

合适运动量的主要标志为运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续疲劳感。无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好。运动后脉搏、血压不能在6-8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整。

若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的的应逐量加以调整。

冠心病运动康复非常有价值，是改善患者远期预后和生活质量的重要手段，需大力推广。总体上，冠心病患者的运动评估和康复是安全和可行的。为有效规避运动评估的风险，从事心脏康复和运动评估的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力。应了解患者的临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及DAPT情况。合理使用运动评估的手段，制定恰当的评估策略，过程中严密监测患者（症状、体征、心电及血流动力学等）。切记“安全第一”。

来源：医心网

编辑：Nana