中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管病论坛于2016年9月8-11日，在古都长安隆重召开，在10号的“房颤栓塞事件的预防”环节，武汉大学人民医院心血管内科教授对左心耳封堵预防房颤卒中的患者选择和预后相关内容进行了介绍。

房颤的栓塞事件预防除了新型口服抗凝药，非药物治疗中的左心耳封堵也是一项新技术。对于左心耳技术患者应该怎样选择，什么样的患者适合去做以及做完以后的效果黄鹤教授与大家进行了交流。早期研究和一些临床证据都发现在左心耳这个部位若是房颤患者的患者的话容易产生一些血栓，在非瓣膜性房颤中有90%血栓来源于LAA（左心耳），这就是把左心耳作为房颤靶向器官的一个原因。

不同指南中对左心耳封堵技术的评价：

美国指南：  

2006/2011年美国AF（房颤）指南中只是简略介绍左心耳繁育预防血栓栓塞，未给予推荐。2014年美国AF指南中详细介绍左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞的临床证据，未给予明确推荐。首次建议心脏外科手术的同时可考虑行左心耳切除预防血栓栓塞（Ⅱb,C），左心耳干预预防血栓栓塞受到重视。2015年6月19日，美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会(HRS)和美国心血管造影和介入治疗协会（SCAI）。经皮植入左心耳封堵装置推荐声明，发布于三大学会的官方网站。《J Am Coll Cardiol》、《Heart Rhythm》等杂志，该声明对左心耳封堵治疗进行了概述，提出了关于植入、操作者培训、护理流程及患者选择等方面的推荐意见。左心耳封堵技术在美国备受关注。2015年12月，美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会(HRS)和美国心血管造影和介入治疗协会（SCAI）颁布左心耳封堵术医院及术者要求的专家共识。2016年2月，美国医保（CMS）确认，左心耳封堵置入属于医保支付范围。左心耳干预预防血栓栓塞受到推荐，同时此项技术被纳入医保也证明了它的安全性。

欧洲指南：

2012 ESC AF首次对LAA干预给予明确推荐。对于高卒中风险或者长期服用口服抗凝药物的患者是不能耐受的，Ⅱb类推荐;2014年EHRA/EAPCI LAA封堵指南评价此类治疗方法出血风险高。2016 ESC AF指南指出左心耳封堵可用于房颤卒中预防，针对长期抗凝禁忌证的患者（例如：既往有危及生命，且无可纠正的出血）。

中国指南：  

2015年4月2日，中华医学会心电生理和起搏分会，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心律学专业委员会联合发布了左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件目前的认识和建议。2016年4月29日，中国心电生理与起搏青年论坛.武汉(CYES)上面正式成立了中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会。也表明我们国内专家特别重视这件事情的发展。

适应证与禁忌证

适应证：

CHA2DS2-VASC评分≥2 房颤患者，同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者，HAS-BLED≥3者。

禁忌证：

左房内径＞65mm，经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm。预计生存期＜1年。需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病的病人。

PLAATO系统

5年随访疗效显示年卒中风险降低42%。从PLAATO系统的安全性上来看，共入选64例患者，其中7例死亡，5例大卒中，3例小卒中，1例心脏压塞需外科手术。1例可能的脑出血/死亡，1例心肌梗死。近1例并发症（心脏压塞）与植入手术有关。

WATCH MAN系统

Ewolution 研究中，共纳入2013年10月至2015年5月，13个国家47个中心1021例患者。 随着植入技术的进步，LAA封堵植入成功率增加。成功植入器械后，经过TEE测量残余分流，达标率为99.3%。整个研究共用了1082个器械，平均每个患者用来1.07个器械，92.7%的患者只用了一个器械。研究中，大部分的器械（71.1%）是一次释放成功，22.9%的器械再释放了1-2次。 器械植入相关的不良事件（31项）：围术期并发症发生率降低。7出大出血事件，5心包积液，（一例是急性心脏填塞），4血管穿孔，3空气栓塞，2器械脱位（一个经皮取回，另一个外科手术），2因心耳旁残余分流而再次植入。其他7天内有3死亡事件（都被认定与器械植入无关）。术中7-30天有4例死亡（一例因为手术过程中空气栓塞在第19天死亡，其他的3例死亡都与手术无关）。术后30天工7人死亡，死亡率为0.7%。

Ewolution 研究显示，采用Watchman装置进行左心耳封堵术的成功率高、围术期风险低。植入Watchman封堵器改善患者生活质量。同时，LAA封堵术也存在一定的挑战，如卒中发生机制，心源性血栓比例不高。血栓栓塞事件前，房颤发生比率不高。房颤以外的心脏因素与血栓也关系密切。无法回避和预见远期残余分流的危害。

总结

左心耳是一个重要的血栓来源，可导致非瓣膜性房颤患者发生卒中或系统性栓塞。非瓣膜性房颤相关的血栓高危患者可服用OAC进行治疗，但是OAC的应用受到了限制，因为难以将INR维持在一个较窄的范围内（华法林）、还受到出血风险、治疗成本及缺乏解读及的相关限制。很多LAA封堵装置可经皮植入，其中WATCHMAN装置相关研究最为广泛。对于卒中风险增加的非瓣膜性房颤患者而言，WATCHMAN装置相关研究最为广泛。对于卒中哦风险增加的非瓣膜性房颤患者而言，WATCHMAN装置可替代长期华法林治疗。若患者植入WATCHMAN装置后无明显泄露（经食道超声心动图监测），则可停用OAC。WATCHMAN装置相关的卒中及死亡风险与长期OAC治疗是相似的。不适合长期OAC治疗者的数据有限。各类装置植入后7天内的急性并发症风险约为6%-7%,包括穿孔/心包积液、入路部位出血与装置血栓/栓塞。LAA封堵可减少长期的出血事件，这或许能够抵消手术相关的前期风险。鉴于外科封堵后血流仍易进入LAA，所以应在停用OAC前进行超声心动图检查。长期口服抗凝治疗禁忌或效果不佳，或出血高危的非瓣膜性房颤患者是左心耳封堵的主要适应证。左心耳封堵可有效降低房颤患者血栓栓塞事件，提高生活质量，降低死亡率。

深信待加强经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件远期疗效研究后，让研究结果老回答质疑最为贴切。目前，任何推理性、臆断性的肯定与否定均为不妥。——黄从新

来源：医心网

编辑：Nana