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GW-ICC2016︱陈晓平:急性肺栓塞抗凝与出血的综合处理策略

发布于:2016-10-20 15:21    

第二十七届长城国际心脏病学会议于10月13-16日在国家会议中心隆重召开,会上众学者专家云集进行学术交流,在14号的“急性冠脉综合征最新证据、理念及诊疗策略”环节,四川大学华西医院陈晓平教授对急性肺栓塞抗凝与出血的综合处理策略进行了介绍。

 

 

PTE(Pulmonary thromboemholism)肺血栓栓塞症:静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。[Deep venous thrombosis)深静脉血栓形成。Venous thromboembolism)静脉血栓栓塞症。(VTE=PTE+DVT)]

 

内科住院患者发生静脉血栓栓塞症危险因素

 

导致急性入院的因素:急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(大于3天)的情况。

 

基础和慢性疾病:VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄大于75岁、慢性肺部感染、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等。

 

增加VTE患病危险的治疗措施:机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗。


2014年ESC

 

急性肺栓塞患者危险分层:

 

 

PESI:Pulmonary embolism severity index,肺栓塞严重指数。评价内容包括:年龄>80,癌症,慢性心衰或慢性肺疾病,脉率>110,收缩压<100,动脉血氧含量<90%,其中符合任意一项,即是中危患者。(每一项为一分,0分;30天死亡风险为1.0%;大于1分,30天内死亡风险为10.9%)

 

根据肺栓塞早期死亡风险,2014年欧洲心脏病学会(ESC)对急性肺栓塞患者严重程度进行危险分层。用“高危,中危,低危”代替了以往“大面积,次大面积,非大面积”的表述。

 

治疗策略

 

抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的基石,能够预防早期死亡和PE复发。全身溶栓治疗可以在短时间内加速PE的溶解,改善肺血流灌注,作为PE治疗的另一个选择。同时,将会带来出血风险的增加。对高危/大面积肺栓塞患者,在没有禁忌症的情况下指南推荐溶栓治疗。


抗凝治疗时间选择

 

急性肺栓塞常规初始抗凝治疗:所有患者推荐初始胃肠外抗凝,早期桥接维生素K拮抗剂治疗(与胃肠外抗凝同一天开始)。持续胃肠外抗凝治疗至少5天,直至INR达到2.0及以上且持续24小时。


2016年ACCP静脉血栓栓塞指南推荐:对于非栓塞(PE)患者,推荐长

期(3个月)的抗凝治疗(ⅠB级)。

 

停止抗凝药物治疗后VTE的复发风险

 

手术原因引起的VTE:5年内复发风险大约为3%。非手术的一过性原因引起的VTE:5年内复发风险大约为15%。无明显诱因引起的VTE:5年内复发风险大约为30%。癌症相关的VTE:年复发风险为15%。

 

2012年ACCP指南指出抗凝治疗出血风险高低不影响大多数推荐意见(如急性期是否需要抗凝及抗凝治疗方案。)


很少有研究在不同出血风险下的抗凝治疗效果。缺少针对VTE患者的有效出血风险分层模型。抗凝治疗的出血风险主要用于指导延长治疗的选择

 

2016年ACCP指南对抗凝治疗出血风险的评估

 

该出血风险分类方案尚未被验证,其中单一的危险因素,如果程度严重,也会导致高的出血风险。该出血风险评估是以维生素K拮抗剂为基础制定,尚无专门的模型用于评估新型口服抗凝药出血风险。

 

 

 

2016年ACCP静脉血栓栓塞指南:

 

1、对于无诱因的首次PE患者,如果伴有低度或中度出血风险,建议延长抗凝治疗(未设定停药日期),优于抗凝治疗3个月(2B级);如果伴有高度出血风险,推荐抗凝治疗3个月,优于延长抗凝(1B级)。

 

2、对于无诱因的第二次PE患者,如果伴有低度出血风险,建议延长抗凝治疗,优于抗凝治疗3个月(1B级):如果伴有中度出血风险,建议延长抗凝治疗,优于抗凝治疗3个月(2B级);如果伴有高度出血风险,推荐抗凝治疗3个月,优于延长抗凝(2B级)。

 

3、 对于PE并有活动期癌症(“癌症相关血栓”)患者,无出血高风险者,建议延长抗凝治疗,优于抗凝治疗3个月(1B级);有出血高风险者,建议延长抗凝治疗,优于抗凝治疗3个月(2B级)。

 

所有接受延长抗凝治疗的患者,应定期(例如每年一次)重新评估是否需要继续治疗。


对于没有高危出血风险的首次无诱因DVT或PE患者,停止抗凝治疗一个月后,患者的性别和D-二聚体水平可能会影响治疗策略即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗。


VTE复发风险,男性是女性的1.75倍;D-二聚体是阴性的2倍。


女性D-二聚体阴性患者可考虑停止抗凝治疗,男性性D-二聚体阴性患者仍应考虑继续抗凝治疗。如何在临床中应用D-二聚体和性别去决定是否进行延长治疗还不明确,所以指南最后并未作出具体推荐。

 

抗凝药物选择:

 

肝素/低分子肝素(LMWH)

维生素K拮抗剂(华法林)

非维生素K口服抗凝药

X因子抑制剂:瑞伐沙班,依度沙班,阿哌沙班。

Ⅱ因子抑制剂:达比加群

 

长期治疗抗凝药物选择:

 

VKA和LMWH是VTE长期治疗的主要药物。2012 ACCP指南纳入7个研究进行荟萃分析,比较LMWH和VKA对VTE患者的疗效和安全性发现,与VKA相比,LMWH可以减少VTE复发风险。两组在出血和死亡风险没有统计学差异。综合多种因素后,建议非癌症患者VKA优于LMWH,癌症患者LMWH优于VKA 。

 

2012年APCC指南撰写后,四个新的随机临床研究将四种新型口服抗凝药物(达比加群,瑞伐沙班,阿哌沙班,依度沙班)分别于VKA进行比较,观察VTE长期治疗的疗效和安全性。

 

2016ACCP指南推荐

 

PE且无癌症的患者,长期(3个月)抗凝治疗,推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班,优于维生素K拮抗剂(VKA)(均为2B级)。PE且无癌症的患者,未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者,建议维生素K拮抗剂,优于低分子肝素(LMWH)(2C级)

 

PE且合并癌症(“癌症相关血栓”)的患者,长期(3个月)抗凝治疗推荐低分子肝素,优于VKA(2C级)、达比加群(2C级)、利伐沙班(2C级)、阿哌沙班(2C级)或依度沙班(2C级)。

 

达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝,利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝,初始胃肠外抗凝与VKA应有重叠。

 

来源:医心网

 编辑:Nana



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