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王红石:急性心肌梗死(AMI)介入治疗研究现状

发布于:2016-11-14 11:19    

第六届冠状动脉影像与功能学评价高峰论坛于2016年11月11-13日在北京丽婷华苑酒店举行,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任医师王红石博士在11号的“北京地区冠脉介入规范化教程”环节对急性心肌梗死介入治疗现状进行了介绍。

 


 CPACS研究

 

我国ACS诊疗存在明显不足,求治延迟明显,诊断延迟。治疗欠规范,高危患者没有接受介入治疗。临床预后差:死亡率高、致残率高,并且医疗纠纷多。其中,ST段抬高心肌梗死患者,症状12小时内接受初步再灌注治疗(急诊PCI或溶栓):有导管室的医院36%,无导管室的医院31%。北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示,北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9%,其中15.4%接受了溶栓治疗,65.5%接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间为83分钟,入门球囊时间为132分钟。只有7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟,只有22%的患者D2B时间<90分钟。PCI患者院内再灌注延迟时间:接受PCI治疗的患者进门-球囊扩张时间中位数为132分钟。到达医院时间-完成心电图时间中位数为6分钟,完成心电图时间-决定PCI时间中位数为50分钟,决定PCI-球囊扩张时间中位数为66分钟。

 

China PEACE系列研究

 

China PEACE是迄今为止我国冠心病领域最大规模的医疗结果评价研究,研究结果首次全面揭示2001-2011十年间我国STEMI院内病死率和主要并发症无显著改善,诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。研究人员采取了两阶段分层随机抽样的方法,以确保数据具有全国AMI患者的代表性,将全国数据分为了五层,分别为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市,然后在每层中分别选取可以代表该地区时机治疗情况的数据。

 

通过样本量计算,每层需要随机抽取35家医院,全国共175家医院,其中农村医院105家,城市医院70家。最终有63家城市医院和99家农村医院参与了研究。在10年的时间段中,研究人员共选取了3个时间点分别为2001年、2006年和2011年,由此分析10年数据的变化及趋势。再灌注治疗在这十年中也没有改善在,总的STEMI再灌注率不足25%;其中50%的患者因为错过最佳治疗时间窗而无法接受再灌注治疗,即使在适宜治疗人群中,也仅有一般的患者真正接受了再灌注治疗。三级医院急诊PCI从10.6%升至28.1%,静脉溶栓率从42%降至18%;二级医院静脉溶栓率40%-49%。在过去十年中,尽管政府投入和医疗证据都在不断增加,但是总体来看,治疗结果没有改善,院内死亡率基本上维持在10-11%。

 

2014中国急性心梗注册研究(CSMI Registry)

 

CAMI研究是目前国内最大规模的AMI注册研究,共纳入2013-1至2014-3大陆地区31个省份109家医院的15445例AMI患者,受试者均在发病后7天内就诊。每个省都有代表性地入选至少一家省级医院、一家地级医院和一所县医院。男性占73.9%,STEMI患者占73.4%,NSTEM患者占26.6%。有42.6%STEMI患者进行了急诊PCI治疗,10.3%进行了溶栓治疗,有8.8%的NSTEMI患者接受了急诊PCI治疗。当前中国AMI患者院内死亡率仍较高达6.58%,其中四大致死原因为心脏性猝死、多器官功能衰竭、机械性并发症和肺部感染。死亡患者中,32.2%在心梗当日死亡,住院7天内死亡人数占总死亡人数的77.3%。机械性并发症、入院时出现心衰、年龄大于75岁可作为AMI院内死亡的三大独立预测因子。

 

2015年中国冠心病介入数据

 

2015年,我国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)例数为567583例。2009年至今,PCI例数逐年增加,2015年较2014年增加13.3%。但是,整体增长率呈逐步下降趋势。STEMI患者接受直接PCI例数为36.30%,较上一年升高3%,但与发达国家仍有很大差距。

 

胸痛中心概念

 

“胸痛中心”是通过多学科合作,为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高胸痛早期诊断和治疗能力,减少误诊和漏诊,避免治疗不足或过度治疗,以降低胸痛患者的死亡率,改善临床预后。快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费。

 

2015年全国各胸痛中心关键指标分析报告

 

S2FMC时间:

 

总共有效例数20730例,全国平均S2FMC时间高达8211.94分钟,1/2月份更为突出,3-12月有所好转,但基本都高于2000分钟。以180分钟为阈值的话,低于180分钟数据平均百分比为44.51%,全年波动不大。但从该指标上看,说明患者胸痛后及时就医的意识还远远不够,需要加强患者教育。考虑到ACS患者病种构成较为复杂,单纯以180分钟为阈值,操作上困难较大。

 

D2B时间:

 

从数据上看不甚理想,离最低的90分钟仍有距离,整体达标率也偏低。有效例数8646例,全年平均时间为94.45分钟,以小于等于90分钟为标准,STEMI患者D2B时间达标的百分比为63.75%。从数据看,指标完成度不高,但可以看出随着运作熟练度增加,D2B时间有逐渐下降趋势,达标率逐渐升高。

 

2014年ESC推荐

 

对于12小时以内的STEMI 患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗(Ⅰ/A)

STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作,无论发病时间长短,均应急诊PCI治疗(Ⅰ/B)

即使发病大于12小时,疼痛消失或心电图ST段回落,如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗(Ⅰ/C)

发病12-48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗(Ⅱa/B)

所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI中心(Ⅰ/A)

溶栓成功后24小时性冠脉造影,以便行血运重建(Ⅰ/A)

溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3-24小时(Ⅱa/A)

 

中国经皮冠状动脉介入治疗指南  

 

 

溶栓后PCI新策略:

 

药物介入联合治疗:患者无条件尽快接受直接PCI,客观延误,就诊于无急诊PCI条件的医院,且转运时间>120分钟。以溶栓治疗(或合用GPI)作为始发再灌注治疗。之后尽快转运至有PCI条件的中心。2008ESC指南,推荐溶栓后3-24小时常规造影检查/PCI(必要时可提前)。

 

来源:医心网

编辑:Nana



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