第六届冠状动脉影像与动能学评价高峰论坛于2016年11月11-13日在北京丽亭华苑酒店举行，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任医师王红石博士在11号的“北京地区冠脉介入规范化教程”环节对急性心肌梗死介入治疗的相关问题进行了介绍。

急性心肌梗塞AMI所致心源性休克多为LM病变，合并CTO病变（慢性完全闭塞病变）、多支血管闭塞病变或首次前壁AMI患者，急诊PCI干预死亡率仍较高，尤其对于75岁以上患者。急诊PCI干预AMI所致心源性休克时强调首先IABP辅助的重要性和必要性。桡动脉径路失败时应及时更换股动脉途径。虽然指南推荐，对于高龄的心源性休克患者进行急诊PCI,提高预后的作用仍然有限，仍应谨慎选择适应症。合并CTO或多支血管病变病人多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史。部分病人合并心源性休克体征与症状，基础心功能往往较差。治疗上亦需积极IABP辅助。

急诊PCI时非梗死相关血管的处理策略：Single-vessel PCI(culprit-only PCI)。Multi-vessel PCI（onetime PCI, complete PCI）北美地区该策略比例为12.6%，西欧为10.5%，东欧为6.6%，澳大利亚和新西兰为6.1%。Staged PCI。

APEX-AMI研究亚组分析

在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中，有217例（9.9%）在接受直接PCI的同时，还接受了非罪犯病变的PCI，其余1984例（90.1%），仅接受梗死相关动脉的PCI。90天临床结果显示，一次性PCI和分次性PCI死亡率分别为12.5%和5.6%,P＜0.001。一次性PCI的死亡、充血性心衰和休克比率为18.9%，分次性PCI死亡、充血性心衰和休克比率为13.1%。

HORIZONS-AMI研究亚组分析

3602例STEMI患者中因多支血管病变接受PCI的668例患者分为one-time PCI策略（275例）或分次PCI策略（393例），随访一年比较显示，全因死亡率（单次PCI为9.2%，分次PCI为2.3%，P＜0.0001），再梗死率为（单次PCI为6.5%，分次PCI为4.7%，p=0.29）。

“one time PCI”的局限性

ACS（急性冠脉综合征）时全身高凝状态，干预非靶血管后支架内血栓形成风险较高。非靶血管干预时，如果出现无复流、慢血流，往往恶化血流动力学与临床症状。术中造影剂用量增多。术中曝光时间增加。

“one time PCI”优越性

有时识别罪犯血管困难。有时AMI为多个罪犯血管。非罪犯病变不稳定时，AMI后发生闭塞风险较高，一次干预后可避免再次心梗。血流动力学不稳定时，罪犯血管干预后同时干预主要供血血管的非靶向病变有可能提高生存率。完全性血运重建治疗可能更好地改善急性心肌梗死症状和预后。降低手术费用。

指南推荐

ESC2014年PCI指南推荐，对于急性心梗患者的急诊PCI，如果存在非梗死相关血管的重度不稳定狭窄病变还是应当予以干预，但建议分次干预；然而如果存在心源性休克，或者在开通梗死相关血管后忍让存在持续性缺血，则建议同时进行非梗死相关血管的PCI。

2015年美国STEMI指南更新中建议对STEMI合并多支病变，血流动力学稳定情况下可考虑干预非梗死相关动脉（可同时或择期完成），推荐级别由Ⅲ变为Ⅱb。

2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》则建议STEMI多支病变患者在血流动力学稳定的情况下择期完成非梗死相关动脉的PCI（Ⅱa,B），或可考虑同时完成非梗死相关动脉的PCI（Ⅱb,B）。

建议：

部分血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时进行“one time PCI”是可行的，尤其斑块不稳定、有破溃可能的非靶血管，但需具备非常丰富的介入治疗经验，且在充分的抗栓基础和冠脉病变并不复杂的前提下。NSETACS或STEMI的急诊PCI时，靶血管判断困难时，进行“one time PCI”是可行的。有多支梗死相关血管且患者有心源性休克并且非靶血管有极严重狭窄病变时，进行“one time PCI”是可行的。

术后处理原则

积极处理心功能不全和肺部感染等合并症。VSR封堵术后主要并发症为残余分流及易发生溶血。需要超声检查和化验动态观察。残余分流和溶血的发生与VSR较大、所用封堵器大和血细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关。经过严密观察和适当治疗，一般不会产生严重后果。

来源：医心网

编辑：Nana