阜外心血管病医院 郭远林 陈纪林

        血小板的活化及血栓形成是动脉粥样硬化及其相关心脑血管事件的重要病理基础，因此，抗血小板抗栓治疗成为防治这类疾病必不可少的重要环节。大量证据表明，阿司匹林作为抗血小板抗栓药是心脑血管事件一级预防和二级预防的基石；尽管如此，由于接受阿司匹林治疗的患者再发血管性事件的风险仍相对较高（2年8%－18%），从而提出“阿司匹林抵抗”的概念。目前对阿司匹林抵抗的主要药物防治措施是联合氯吡格雷治疗，但又出现了“氯吡格雷抵抗”现象，提示有效的抗血小板治疗远比最初所认识的复杂和困难。因此，我们提出，在一种或多种抗血小板药物治疗下而未能达到预期的生物学效应和未能有效预防血栓性事件，则称为“抗血小板治疗抵抗”，涵盖阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗及其他抗血小板药物治疗抵抗。

一、抗血小板治疗抵抗的机制

        1.与临床特征有关的机制   

        ⑴ 吸烟：多项研究均发现，吸烟者抗血小板治疗抵抗的发生率明显高于非吸烟者，可能与吸烟者血小板因子Ⅳ释放增多，而血小板因子Ⅳ能中和抗栓活性。

        ⑵ 抗血小板药物的剂量、疗程：某些抗血小板药物的作用可能存在量效关系，如阿司匹林。Helgason等发现阿司匹林 1300 mg/d能使89.3%的卒中患者血小板聚集被完全抑制，而低剂量则不会发生；然而多数研究认为大剂量并不比小剂量疗效更好，只是＜100mg/d的低剂量可能与血小板功能抑制不完全有关。近来，有研究表明，氯吡格雷抵抗也可能通过增加剂量而改善疗效。其他抗血小板制剂有无类似情况有待进一步研究。

        ⑶ 合并用药：上世纪80年代即有研究发现非甾体类抗炎药(NSAIDs)布洛芬和吲哚美辛阻止阿司匹林抗血小板的长期效应，随后研究证实NSAIDs因占据环氧化酶-1（COX-1）的活性位点，阻断了阿司匹林与丝氨酸-529的结合而使阿司匹林无法灭活COX-1。最近的数项研究均支持NSAIDs与阿司匹林合用降低抗血小板治疗的远期疗效，但现有资料还未能一致或明确地证实这种潜在的药理学相互作用是否确实具有临床相关性。

        ⑷ 其他临床情况：如合并糖尿病、高脂血症、女性、高龄等易发生抗血小板治疗抵抗，具体机制尚不明确。

        2.与血小板生物学特性有关的机制

        ⑴ 血小板经由替代途径产生TXA2：斑块中的有核细胞如巨噬细胞或内皮细胞在局部炎症刺激物作用下会表达COX-2，使COX-2依赖的前列腺素（PG）H2生成增多，此外还可通过再生COX-1生成PGH2，这样，一方面可由有核细胞自身直接合成TXA2，另一方面PGH2是TXA2合成的前体，可提供给血小板从而合成TXA2。新生血小板表达COX-2则可能是血小板更新增加时TXA2合成增加的原因。

        ⑵ 异构前列腺素F2α和/或半胱氨酸－白三烯（cys-LTs）生成增强：当体内氧化－抗氧化失衡时，由自由基催化花生四烯酸脂质过氧化而产生异构PGF2α，它能通过与TXA/PGH2受体相互作用诱导血小板聚集与血管平滑肌细胞收缩，并能增强血小板对其他激动剂的反应。cys-LTs作为血管活性物质其产生增多也可诱导血小板和血管平滑肌细胞活化，导致抗血小板药物的效应降低。

        ⑶ 内源性血小板聚集诱导剂的类型、强度变化：急性冠脉综合征及冠状动脉介入治疗患者，往往存在内源性血小板聚集诱导剂水平或活性升高，如血小板活化因子、二磷酸腺苷、胶原、儿茶酚胺等，使血小板活性处于异常增强状态，因此，这些患者抗血小板治疗抵抗的发生率相对较高。血小板活化因子是体内最强的致血小板活化物质，研究发现，心梗48小时内血小板对血小板活化因子敏感性增强而对前列环素抗血小板聚集的敏感性下降，此时抗血小板药物疗效降低。

        ⑷ 血小板与红细胞的相互作用：血小板与红细胞的相互作用能通过增强血小板释放反应、增加花生四烯酸合成及加速血小板功能恢复等导致抗血小板治疗抵抗。

        ⑸ 血小板更新加速：一些患者在特定的病理生理状况下，如冠状动脉旁路移植术后一段时期内，其血小板更新异常加速，可超过抗血小板治疗药物对血小板数量及功能的抑制作用，从而导致抗血小板治疗抵抗。

        3. 基因多态性：
        
        ⑴ COX-1基因多态性：研究发现，COX-1cDNA的丝氨酸-529位点多态性能显著降低COX活性至几乎无法检测的水平，使COX-1介导的TXA2生成减少，但通过替代途径仍会产生大量TXA2。因此，除非能阻断所有TXA2生成的替代通路并同时阻断TXA2受体，否则具有这种多态性的患者必然出现抗血小板治疗抵抗。

        ⑵ COX-2 mRNA过表达：致炎因子刺激下可诱导细胞和血小板表达COX-2。前面在TXA2合成的替代途径中已经提到经由COX-2能产生TXA2，有研究测定了致炎因子刺激下人血管内皮细胞分别经由COX-1和COX-2途径的前列腺素产生情况, 结果发现COX-2上调与PGI2与PGE2生成增多有关（分别升高54倍和84倍），TXA2亦升高2倍。因此，应考虑COX-2基因过表达伴随COX-2的上调时会使TXA2的产生未完全抑制而发生抗血小板治疗抵抗。

        ⑶ 血小板GP IIb/IIIa受体基因多态性：GP IIb/IIIa受体是血小板活化的终末通路，对血小板聚集非常重要，其基因变异可能是冠状动脉血栓形成的独立预测因子。其常见突变为GP IIIa的脯氨酸-33置换为亮氨酸-33，即P1A1/A2多态性，与纤维蛋白原对受体的结合作用增强有关。研究发现，存在阿司匹林抵抗者其P1A2等位基因频率显著高于无阿司匹林抵抗者（0.21 vs 0.14；P<0.05），而携带P1A2基因型者急性冠脉事件风险高于携带P1A1者。一项前瞻性研究纳入1,150例患者，6个月随访时携带P1A2等位基因的316例患者支架术后再狭窄风险增加(47% vs 38%；OR 1.42；95%CI:1.09-1.84)，P1A2纯合子的患者再狭窄率更高(53.1%), 而似乎对女性的影响更强(P=0.048)。

        ⑷ 血小板GP Ia/IIa受体基因多态性：胶原是血小板聚集的重要生理性激动剂，血小板GP Ia/IIa是一种胶原受体，正常情况下低密度表达于血小板表面，若其密度增加则成为潜在的致栓因子，参与抗血小板治疗抵抗,而胶原受体密度变化与GP Ia/IIa基因807T（873A）位点的多态性有关。一项病例对照研究提示，携带807T（873A）等位基因者心肌梗死的风险是非携带者的3倍，而携带纯合子807T的吸烟者风险进一步升高，提示血小板胶原密度增加对心血管病患者抗血小板疗效的潜在不利影响可能与其他危险因素（如吸烟）起协同作用，应予以特别重视。

二、 抗血小板治疗抵抗的识别

        1. 血小板功能测定：

        ⑴ 光学血小板聚集仪及全血聚集仪：光学血小板聚集仪是测定富含血小板血浆的血小板聚集情况的经典方法，应用广泛，但耗时耗力且需专门技术，结果会随所制备血样的血小板数量及所采用的诱导剂而变化。全血聚集仪无须制备富含血小板的血浆，通过电阻而非光密度测定血小板聚集反应，但其结果与光学血小板聚集仪相关性欠佳。

        ⑵ 血小板功能分析仪（PFA）-100：PFA-100系统是目前最有吸引力的床旁检测方法之一，它与光学血小板聚集仪法相关性较好，操作简便、易行，重复性好，现已用于临床监测抗血小板治疗的反应。

        2. 花生四烯酸代谢产物测定：尿中11-脱氢-TXB2，是血中TXA2的稳定代谢产物，同时测定血TXB2与尿TXB2可较好地评价TXA2被抑制的程度。值得注意的是，TXB2水平持续升高不仅反映了血小板的COX-1活性未被抑制，还反映了非COX-1途径所产生的TXA2水平，因此，TXB2水平是检测抗血小板治疗抵抗的最有价值的方法。

        3. 相关的血清标记物测定：可溶性CD40配体和P-选择素，也是比较可靠的血小板活性的检测指标。然而迄今为止，这些标记物与血小板聚集率的相关性如何，尤其在多种抗血小板药物治疗的情况下，还知之甚少。

        4. 基因多态性分析：不同的基因组成或多态性影响特定个体对药物的反应性，促栓的基因变化可能与抗血小板治疗抵抗有关，存在前文述及的多种基因异常中的一种或多种基因多态性的患者均提示可能发生或已存在抗血小板治疗抵抗。

        5. 危险因素分析：吸烟、女性、合并疾病及合并用药等病史资料的综合分析。

三、抗血小板治疗抵抗防治对策

        针对其危险因素及可能机制，可从以下几方面进行考虑。

        1. 控制高危因素：如戒烟、控制血糖、血脂水平等。

        2. 联用高选择性COX-2抑制剂：尤其对于需合并NSAIDs治疗者可考虑换用高选择性COX-2抑制剂，尽管有人认为这一建议还为时过早，因为尽管药理学上NSAIDs的确可能影响阿司匹林的作用位点，但临床上究竟如何尚未明确。考虑到高选择性COX-2抑制剂不仅不影响阿司匹林作用位点，还可阻断COX-2途径的TXA2合成并抑制斑块内炎症，联用COX-2抑制剂的确是一值得探索的防治思路。

        3. 避免抗血小板药物剂量、疗程不足：即使只有20%的血小板未被乙酰化，就足以诱发血栓形成，因此，抗血小板药物的剂量必须充分。尽管研究还未能证实阿司匹林加量应用与其血小板抑制效应、临床结果之间存在确定的关系，且过大剂量反会增加严重消化道出血风险，但对阿司匹林抵抗的患者应避免剂量过低并可考虑适当增加剂量，同时权衡个体的风险/效益比，疗程中需监测血小板功能以便及时调整用量，必要时采用联合抗血小板治疗。

        4. 联合多种抗血小板制剂：根据特定个体及其病理生理状态选择阿司匹林联用或换用氯吡格雷，GP IIb/IIIa受体拮抗剂，TXA2受体拮抗剂，凝血酶受体抑制剂，cys－LTs抑制剂或拮抗剂等不同作用机制的抗血小板制剂将有助于防治抗血小板治疗抵抗，有一定临床前景，但必须注意多药联合治疗的出血风险。

        5. 基因治疗：存在抗血小板治疗抵抗相关的基因多态性的患者，目前尚只能联合多种抗血小板药物治疗，但随着基因学技术的发展，将来可根据基因检测指导选择个体化的最适药物及剂量，从而改善临床疗效，提高效/价比并降低风险/效益比，并且可直接针对不良基因进行基因治疗。

四、展望和思考

         体内大多数生理过程均在多因素多通路调控下处于动态平衡，因此纠正其病理情况下的失衡常需进行多通路干预并权衡利弊。血小板功能尤其如此，从行为方式内至个体基因变异均影响着其调控，这种复杂性和多样性使得抗血小板治疗必然存在所谓“抵抗”现象。从发现阿司匹林抵抗到认识氯吡格雷抵抗，激发了学者们更深入的思考。不难想象，在完善抗血小板治疗的过程中，还可能出现“GP IIb/IIIa受体拮抗剂抵抗”或“TXA2受体拮抗剂抵抗”等现象。
值得注意的是，由于对“抵抗”的误解，导致有些患者因为得知存在并不明确的所谓“抵抗”而失去信心和治疗依从性，甚至放弃正在进行的抗血小板治疗，而非采取延长疗程、联合用药、加强用药及综合治疗等措施。在全面、深入认识血小板活性的复杂调控机制的基础上，建立简便、快速、可靠的方法以监测血小板数量及功能，同时进行基因多态性分析，制定出个体化的最佳治疗方案，并采用基因治疗等新技术，将有可能攻克抗血小板治疗抵抗，将血栓性事件率降至最低。