文/ 哈尔滨医科大学附属第一医院        李为民   赵红岩

 

李为民，主任医师，教授，博士生导师，哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长。

 

曾获卫生部及黑龙江省有突出贡献专家，享受国务院特殊津贴，二级教授，省级重点学科带头人， 中国老年医学学会高血压学会副会长、心血管学会常委，卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主委， 中国医促会心血管病学会常委，美国心脏病学院院士（FACC）,黑龙江省医师协会心血管分会会长。

 

主持国家自然科学基金多项，并多次获得获省部级科技进步奖。

 

出版专著多部，发表国家级学术论文160余篇,  其中SCI收录50余篇。

 

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大量临床研究显示双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)可以有效降低PCI术后血栓支架内血栓形成等缺血事件的发生率，是目前冠心病患者PCI术后的标准治疗。但PCI术后DAPT的疗程一直有争议，本文结合近10余年PCI术后DAPT疗程的变化与最新的指南，以及目前存在的问题对其进行探讨。

1、PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）疗程探索的历史

2001年发表的PCI-CURE研究是第一个阿司匹林联合氯吡格雷治疗PCI患者的研究。该研究共入选2658例行PCI的NSTE-ACS患者，结果显示：与单用阿司匹林相比，DAPT（术前6-10天开始至术后4周结束）可显著减少PCI术后30天的严重心脏不良事件（包括心血管死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）30%（P=0.03），两组严重出血的发生率无统计学差异（4.5%对6.4%，P=0.64）；术后随访8个月 DAPT仍可使严重心脏不良事件的发生率显著降低（18.3%对21.7%，P=0.03）。

基于此项研究，《2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南》推荐择期PCI的NSTE-ACS患者，若无高出血风险，则应口服氯吡格雷治疗至少1个月，可持续至9个月；《2002年ESC NSTE-ACS指南》建议置入支架的NSTE-ACS患者术后应予以阿司匹林联合氯吡格雷治疗8个月。

2002年发表的CREDO研究是第一个评估PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷量与PCI术后DAPT 12个月是否获益的研究。该研究入选北美99个中心的2116例PCI患者，术前3~24 h在阿司匹林治疗基础上随机分组给予300 mg负荷剂量氯吡格雷或安慰剂治疗；术后氯吡格雷组继续口服氯吡格雷12个月，而安慰剂组则在口服氯吡格雷28天后转换为安慰剂治疗。研究结果显示：术前应用负荷剂量氯吡格雷时间越早，减少28天主要终点事件的获益越明显；DAPT 12个月显著降低死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件26.9%（8.45%对11.48%，P=0.02），而未显著增加12个月大出血发生风险（8.8%对6.7%，P=0.07）。

受此项研究的影响，《2005年ESC PCI指南》建议计划行PCI治疗的患者PCI术前给予负荷剂量（300 mg）氯吡格雷，DES置入后建议氯吡格雷应用6-12个月。《2007年ACC/AHA UA/NSTEMI》指南推荐对于置入金属裸支架的患者，术后氯吡格雷应用至少1个月，最好12个月；置入DES的患者，建议术后氯吡格雷应用至少12个月。

此后，关于DAPT疗程的美国与欧洲指南也并不完全一致，《2011年ACC/AHA PCI指南》推荐置入DES的患者DAPT至少12 个月；而《2014 年ESC心肌血运重建指南》则建议DES 置入后，ACS 患者推荐12 个月DAPT，稳定性冠心病患者推荐6 个月DAPT，对于出血高危的患者，少于6 个月DAPT 也是可以考虑的。

近5年来有关DAPT的研究结果仍然不一致，支持DAPT 疗程≥12 个月的研究有：DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54、DAPT等研究；支持DAPT疗程应≤12个月的研究有：PRODIGY、ITALIC、SPIRIT-COMPARE、I-LOVE-IT 2等研究。

2、最新的《2016年ACC/AHA冠心病患者DAPT疗程指南》

在上述众多文献的基础上，ACC/AHA发布了《2016年冠心病患者DAPT疗程指南》，在该指南中对PCI术后DAPT疗程推荐如下。

（1）稳定型冠心病患者PCI术后的DAPT疗程

A  SIHD患者植入BMS后应接受阿司匹林、P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗至少1个月（I,A）。

B  SIHD患者植入DES后应接受阿司匹林、P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗至少6个月（I,BR）。

C 植入BMS或DES的SIHD患者，若能耐受DAPT，无出血并发症，无出血高危因素（凝血功能障碍、口服抗凝药物、既往DAPT出血等）；则植入BMS术后DAPT超过1个月，植入DES术后DAPT超过6个月是合理的（IIb，A）。

D 植入DES的SIHD患者，若发生出血并发症，或存在出血高危因素（凝血功能障碍、口服抗凝药物、颅脑手术等）；则P2Y12抑制剂治疗3个月后停药是合理的（IIb，C-LD）。

 

（2） ACS患者PCI术后的DAPT疗程

A  ACS患者植入BMS或DES后应接受阿司匹林、P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月（I，B-R）。

B 植入BMS或DES的ACS患者，若能耐受DAPT，无出血并发症，无出血高危因素；则DAPT疗程超过12个月是合理的（IIb，A）。

C 植入BMS或DES的ACS患者，若发生出血并发症，或存在出血高危因素； P2Y12抑制剂治疗6个月后停药是合理的（IIb，C-LD）。

（3） 冠心病患者PCI术后接受CABG治疗的DAPT疗程

A  ACS双抗治疗的患者，接受CABG后治疗，术后应恢复P2Y12抑制剂治疗，完成12个月的DAPT（I，C-LD）。

B  SIHD双抗治疗的患者，CABG术后DAPT疗程12个月对改善静脉桥通畅是合理的（IIb，B-NR）。

（4）接受PCI和DAPT的患者择期行非心脏手术围术期管理的推荐

A 择期行非心脏手术，应延迟到BMS术后30天，DES术后6个月进行（I,B-NR）。

B 若进一步延迟手术的风险大于支架血栓的风险，可考虑DES术后3个月进行非心脏手术（IIb,C-EO）。

C对于围术期需要停止DAPT的患者，BMS术后30天内、DES术后3个月内不应进行择期非心脏手术（III,B-NR）。

（5）如果延长或缩短DAPT疗程，必须充分权衡患者缺血与出血的风险。

A  延长DAPT疗程可能获益的因素：

a 存在以下支架内血栓形成的高危因素：发生ACS，糖尿病，左室射血分数<40%，第一代DES，支架直径偏小，支架过短或过长，支架贴壁不良，分叉病变的支架 ，支架内再狭窄。

b存在以下临床缺血的高危因素：高龄，发生ACS，多次心肌梗死史，缺血范围大的冠心病，糖尿病，慢性肾脏病。

B存在以下出血的高危因素，缩短DAPT疗程可能获益：

既往出血病史，口服抗凝药物治疗，高龄，女性，低体重，糖尿病，慢性肾脏病，贫血，长期服用类固醇或非甾体抗炎药治疗。

3、目前存在的问题与疑惑

作为临床医生，面对最新的指南与众多有关DAPT疗程的临床研究，我们仍有许多问题与疑惑。① 最新的《2016年ACC/AHA冠心病患者DAPT疗程指南》中涉及延长或缩短DAPT时程的推荐均为IIb，而且对于延长或缩短DAPT疗程的具体时限并无明确规定。② 近5年来支持延长或缩短DAPT疗程的众多临床研究结果也严重不一致，其中涉及的DAPT疗程从1个月至42个月不等。并且，大家会发现，新型DES有关的临床研究DAPT疗程多趋于缩短；而P2Y2抑制剂有关的研究多趋于延长。③ 目前临床上应用的新型DES种类较多，支架平台和材料、聚合物涂层及携带药物种类均有所不同，不同新型DES是否有相似的较低的血栓发生率？DAPT疗程是否一致？④ 患者的年龄、临床诊断、合并症、冠脉病变复杂程度、置入支架的类型、PCI操作因素以及出血风险等均对DAPT时程有影响；其中高龄，糖尿病，慢性肾脏病等既是出血又是缺血事件的高危因素，如何权衡这些因素？

心脏科医生在临床工作中如何量化患者各种出血与缺血的危险因素，进而延长或缩短DAPT时程？许多学者进行了有益的探索。

Yeh RW等人在2016年在《JAMA》上提出了DAPT 评分系统。该评分系统从-2 分，到10 分，其中近期心肌梗死，既往心肌梗死病史或PCI 病史，糖尿病，支架直径小于3 mm，吸烟，紫杉醇DES 各为1 分，有慢性心力衰竭或射血分数＜30％，静脉桥介入治疗各为2 分；65 岁≤年龄＜75 岁为-1 分，年龄≥75岁为-2 分。如评分≥ 2 分，则1 年后继续DAPT 有助于减少缺血事件；如评分＜2 分，继续DAPT 则可能增加出血风险。

Francesco Costa等人2017年在《Lancet》上提出了PRECISE-DAPT评分系统，包括：年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数、既往自发性出血，其中既往自发性出血是TIMI出血的最强预测因子。PRECISE-DAPT评分≥25分的患者出血风险较高，会从缩短DAPT疗程中受益，而<25分的患者DAPT疗程≥12个月不会增加出血风险。

Binder RK等人则在《European Heart Journal》撰文认为PCI期间不能获得关于出血和缺血风险的全部信息，PCI术后随访期间患者的病情可能会发生变化，因此既需个体化、又要动态调整DAPT方案。

总之，冠心病患者PCI术后DAPT疗程的确定，取决于缺血与出血风险的全面衡量：高缺血风险、低出血风险的患者考虑延长双抗疗程，并选用新型口服抗血小板药物；低缺血风险、高出血风险的患者考虑缩短双抗疗程；密切随访，个体化、动态调整的DAPT方案可能对患者更加合理。我们也期待更多临床研究更好的指导临床决策。

 

来源：医心网