文/周志明    首都医科大学附属北京安贞医院

双联抗血小板治疗（DAPT）是接受经皮冠脉介入治疗（PCI）冠心病患者药物治疗的基石，现有的指南均建议，急性冠脉综合症（ACS）患者术后DAPT需至少维持12个月。由于抗血小板药物在降低心血管缺血事件的同时，也会增加发生出血事件的风险，在此期间，部分患者还面临其他非心脏手术或急诊外科手术的可能，对于潜在的出血或血栓风险，正在或将要接受DAPT的患者往往谈虎色变。因此，如何减少相关风险，应当引起医患双方的共同关注。

目前指南推荐，对于ACS接受PCI的患者，应当给予P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷75mg/qd；普拉格雷10mg/qd；替格瑞洛90mg/bid）联合阿司匹林治疗至少12个月。与单用阿司匹林相比，DAPT大出血风险有所升高，新型抗血小板药物的应用使缺血事件进一步降低，但其出血风险也会随之升高。临床医生应当重视患者缺血及出血风险的评估，采用个体化的处理策略。

2011年ESC指南建议应用CRUSADE来评价ACS患者院内死亡率和出血风险，目前PCI患者出血风险的评估也主要采用CRUSADE危险评分。CRUSADE评分包括入院时的8个指标，即：性别（女性）、糖尿病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜36％和肌酐清除率。CRUSADE积分≤20分：极低危（出血率为3.1％）；21～30分：低危（出血率为5.5％）；31～40分：中危（出血率为8.6％）；41～50分：高危（出血率为11.9％）；＞50分：极高危（出血率为19.5％）。临床对于缺血风险的评估多采用GRACE危险评分，2012年《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》推荐应用GRACE评分对NSTE-ACS患者进行危险分层，入院评估指标包括： 年龄、 Killip分级、收缩压、ST段变化、就诊时心脏骤停、血清肌酐、初始心脏标志物阳性和心率。出院及门诊评估指标包括：年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、收缩压、ST段变化、初始血清肌酐、心脏标志物阳性和非院内PCI史，随着GRACE分值的增高，患者死亡风险显著增加。由于心率、收缩压、肌酐清除率和心衰这4项评估指标是CRUSADE出血评估和GRACE缺血评估所共有，表明部分患者可能同时存在高缺血风险和高出血风险。

DAPT出血风险的大小还与抗血小板药物种类、剂量、持续时间等因素有关。PLATO研究结果显示，替格瑞洛能够降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死、卒中等的复合终点，且接受替格瑞洛治疗的ACS患者发生支架血栓的数量更少。但非CABG相关TIMI大出血风险和非CABG相关PLATO大出血风险均显著升高，同时替格瑞洛致命性颅内出血风险升高。TRITON-TIMI38研究结果表明，普拉格雷显著降低15个月心血管死亡、心肌梗死、卒中风险，而TIMI大出血、非CABG相关出血发生率、危及生命的出血及致死性出血均高于氯吡格雷。新一代抗血小板药物在减少缺血事件的同时带来严重出血风险的增加，因此，对于CRUSADE评分高的高风险患者尽量避免使用出血发生率高的药物。CURRENT-OASIS 7研究表明，高剂量与低剂量阿司匹林组在心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点或支架内血栓的发生率等指标上无显著性差异，但高剂量阿司匹林组胃肠道出血风险较高。HORIZONS-AMI研究结果也显示，高剂量阿司匹林会带来接近3倍的大出血发生率。因此，对于CRUSADE评分较高的患者，还应当关注双联抗血小板药物的剂量。

关于PCI术后DAPT的最佳时间目前尚存在争议。ACC/AHA发布的《2016年冠心病患者DAPT疗程指南》，对于稳定型冠心病及ACS患者PCI术后的DAPT疗程分别做出了推荐，其中ACS患者PCI后应接受阿司匹林、P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月，若能耐受DAPT，无出血并发症，无出血高危因素者，DAPT疗程超过12个月是合理的。PCI术后DAPT究竟应当或可以持续多久，指南也未有定论，近期发表的几项评分系统或许能够为临床医生的决策提供参考。2016年Yeh RW等人在《JAMA》上所提出的DAPT评分系统，及Francesco Costa等人2017年在《Lancet》上提出的PRECISE-DAPT评分系统，结合了患者的个体情况，包括年龄、病史、相关生化指标及所用支架的类型等因素，进行危险分层，预测出血风险的大小。PCI术后DAPT疗程，取决于缺血与出血风险的全面衡量，应当加强随访，进行个体化、动态调整，高缺血风险、低出血风险的患者可以考虑适当延长DAPT疗程；低缺血风险、高出血风险的患者可考虑缩短双抗疗程。随着新型P2Y12受体拮抗剂的广泛使用，以及新一代生物可降解支架的问世，PCI术后DAPT的理念将得到进一步更新，并将最终朝着个体化的趋势发展。

随着我国老龄化进程的加速，越来越多的冠心病患者在PCI术后面临接受外科手术的可能，DAPT药物导致的出血风险已成为影响手术安全的重要因素，而围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及终止抗栓治疗等原因，支架内血栓往往容易发生。因此，对于已经接受DAPT的患者应加强非心脏手术围术期的管理。对于择期行非心脏手术者，应延迟到裸金属支架（BMS）术后30天，药物洗脱支架（DES）术后6个月进行；如延迟手术的风险大于支架血栓的风险，可考虑DES术后3个月进行非心脏手术；对于围术期需暂停DAPT的患者，BMS术后30天内、DES术后3个月内不应进行择期非心脏手术。对于必需进行限期手术的DAPT治疗的患者，考虑到围手术期血栓及出血的风险，是否继续维持DAPT应十分慎重，美国胸科医师协会的ACCP-9指南对此作出了明确推荐。对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，心血管事件低危患者，建议术前停药7—10 d。对于BMS患者，推荐支架植入6周后再行手术，若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗；对于DES患者，推荐支架植入6个月后再行手术，若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗。如患者应用阿司匹林而需行CABG时，建议继续服用阿司匹林；应用DAPT的患者行CABG时，建议继续应用阿司匹林，术前5d停用氯吡格雷或普拉格雷。

综上所述，对于接受DAPT治疗的冠心病患者，我们不应照搬条条框框，纸上谈兵，更不用谈虎色变，其治疗策略应遵循指南建议，在充分评估患者缺血风险及出血风险的前提下，依据个体化情况，并结合自身临床经验做出合适的选择。

来源：医心网