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一文读懂:我国心血管介入治疗现状与思考

发布于:2017-07-25 14:49    

文/中国医学科学院阜外心血管病医院  戴汝平  

首都医科大学附属北京安贞医院  黄连军  蒲俊舟    



戴汝平  

中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院,心血管影像及介入治疗学教授,博士生导师,国家级有突出贡献专家

(原)中华放射学分会常委 介入放射学组长、(原)中华心血管病分会 结构性心脏病学组组长


导管介入治疗技术的发展,基本涵盖了心血管主要病种,为心血管病的治疗带来了革命性的变化。当今,冠心病、结构性心脏病及大血管病等,介入治疗已成为首先考虑的方案,已成为继内科、外科之后第三大治疗学科。相较于外科手术,介入治疗创伤小、技术易于推广,可以惠及更多的病患,为患者带来福音。 

  

一、我国心血管病介入治疗现状

 

回顾我国发展史,上世纪50年代,黄宛、石美鑫、陈灏珠、方圻教授等大力推广右心导管术,是我国介入心脏病学奠基人。


1、冠心病介入治疗

1973年,上海、北京先后开展了Sone氏法/Judkin氏法选择性冠状动脉造影。1983年苏州 熊重廉、蒋文平,1985年西安郑笑莲开展了PTCA;1984年戴汝平开展经皮冠状动脉内溶栓术治疗急性心肌梗死取得成功;开启了诊治冠心病的新纪元。其后高润霖、朱国英、贾国良、吕树铮、霍勇等为冠状动脉介入治疗(PCI)蓬勃发展做出重大贡献。2002 年开始应用雷帕霉素或紫杉醇涂层的药物洗脱支架,使支架再狭窄率降至5% ~10% ,得到广泛应用, 占到置入支架总数的95% , 其中国产占到70%。新一代可降解支架的研究也取得可喜成果。2016年我国冠状动脉介入治疗完成66万余例,创造了世界之最。


2、先心病介入治疗

上世纪60-70年代,上海、北京相继开展了球囊房间隔造口术,姑息性治疗紫绀属复杂先心病,为先心病介入治疗奠定了基础。80年代,上海儿童医院、北京阜外医院,相继开展了肺动脉瓣球囊扩张术、动脉导管未闭封堵术取得成功。1997年戴汝平教授参观了美国AGA公司,结识了医学发明家密尼苏达大学Amplatz教授,考察了他开发的先心病封堵器系列产品,经过比较,他的发明更成熟,向国内引进了Amplatzer系列封堵器,Amplatz教授来华学术交流。1998年,我国参加了美国,英国,德国,斯洛伐克等40个国家联合进行AmplatzerASD封堵临床应用研究,共4000例(中国400例,其中阜外医院200例)总成功率:99.1%。自此,先心病介入治疗在国内逐步规范化开展起来,延用至今。值得指出的是,2003年,国产封堵器通过国家鉴定,价格明显降低,使得广大患者受惠。根据官方统计自2009-2016年先心病介入治疗共计完成18万例,仅2016年累计完成26698例。达到世界之最。在周爱卿、戴汝平、蒋世良、朱鲜阳、秦永文、张玉顺、张志伟、金梅等教授的推动下,制定治疗指南、技术培训、国内外学术交流、全国登记、研发器械等多项工作。


3、瓣膜病介入治疗

我国推广的是Inoue经皮单球囊二尖瓣扩张术(PBMV)。陈传荣( 1985)、李华泰( 1986)、戴汝平(1987)先后在国内开展PBMV,目前我国完成已约5万余例, 成功率95%以上, 5年再狭窄率15%~31%,取得优良临床效果。多次举办学习班,进行全国推广,开发器械研制,开展再狭窄机制研究,为瓣膜病介入治疗打下基础。


近年来,经导管主动脉瓣植入术( TAVI) 治疗高危钙化性主动脉瓣狭窄,上海葛均波、北京吴永健等先后开展,全国共约完成700余例,成功率98%。采用进口Edwards-Sapien 或CoreValve 带有瓣膜的支架。现在国产器械研制取得成功,广大患者可望受益。经导管二尖瓣夹合术( TMVR) , 也已开展实验性研究,有望应用于临床。


经皮肺动脉瓣植入术(PPVI)业已开展,主要用于各种病因导致的严重肺动脉瓣关闭不全治疗。上海葛均波,周达兴,北京张戈军等先后开展。进口器械采用如Melody瓣膜系统,SAPIEN瓣膜等。目前我国Venus P瓣膜支架(杭州启明公司)是世界首个进入临床试验的自膨胀式肺动脉瓣膜,更适合中国人,据张戈军提供资料,至2016年已完成国产器材临床实验57例。取得满意效果。


4、大血管介入治疗

急性主动脉综合征(AAS)在高龄人群发病率在增加,64-74岁发生率约27/10万/年;75岁以上约为35/10万/年。其中急性主动脉夹层占85%-95%。1994年,Dr. Dake医生完成了首例主动脉瘤介入治疗;1998年上海景在平,北京郭伟、黄连军等在国内相继完成主动脉腔内隔离术治疗主动脉瘤/主动脉夹层。至目前国内主动脉介入治疗年完成约2万余例,平均年增长率达到15%。国产器材已成主角,取得优异成绩。

 

二、前进中的思考

从上世纪50年代黄宛教授等开创我国心导管技术至今有半个多世纪,我国心血管介入治疗取得骄人的成绩,与药物治疗和外科手术呈三足鼎立之势,成为第三种治疗方法。但是,我们在前进中还存在很多问题,值得我们深入思考。


1、人才培养问题

专业人才奇缺。我们的事业人才是决定性因素。以先心病为例,我国先心病发病率为7‰~8‰,每年有12~15万新生儿患有先天性心脏病。外科手术治疗每年只能解决5万-6万例。累计约有200万先心病患者没得到及时治疗。其中50%以上可以用介入治疗解决。目前从官方2016年登记,全国有资质先心病介入治疗医生只有594名;可以开展先心病介入治疗的地方医院总数为315家,仅有个别县级医院能够开展此项治疗,对人口众多的大国,杯水车薪,需要加强投入。


专业队伍水平参差不齐。这种差别反映在:(1)不同地域、不同中心专业人才的水平差异。北上广等大城市医院与地市级的差异;东西部地区的差异,较为突出。(2)同一中心由于学科按病种细化专业现象过于严重,医生专业知识片面,影响在介入治疗中的作用及技术发挥。(3)人才培养、教育模式问题。多数教学医院把专科人才培养与研究生科研课题相混淆。导师只抓论文水平,忽视技能培养,出现高学位,低技能现象。


专业人才基本技能培训不足。“介入医学”是在影像学技术引导下经导管进行诊断与治疗的一门学科。(1)心血管介入医生缺乏影像学基础(心血管X影像诊断、CTA、MRI、超声等)缺乏通过二维平面图像建立三维立体概念的能力,从而操作失误多,并发症高发;例如导丝、导管穿出,造成血管穿孔、心脏穿孔等。(2)没有充分掌握心血管生理与病理生理知识;例如介入医生对小儿先心病肺动脉高压认识不足,术前不做右心导管检查,对重度肺动脉高压患儿实行房间隔缺损封堵,造成严重不良后果。(3)缺乏基本操作的培训、不了解规范化操作,给患者带来不应有的损失,如经皮穿刺操作基本功不熟练,血管穿通形成动静脉瘘、造成主动脉夹层、腹膜后血肿等。(4)不掌握或不严格掌握介入治疗适应证,过度诊断,过度治疗,给患者带来不必要的损失等。


2、开发新技术

介入医学是一门新学科,它的发展与先进器械紧密相关。开发新器械是学科发展的重要内容。我们熟悉的美国密尼苏达大学放射学Amplatz教授八十多岁,一生研发心血管介入器材几十种(包括导管、导丝、各种封堵器)引领了介入医学的发展。他的成功值得我们学习、借鉴。秦永文教授在VSD封堵器的研制,突破了Amplatz“椭圆形”封堵器的设计,自主研制成新型封堵器。当前,我们的年轻医生在“TAVI”,“PPVI”的开发研究中,都发挥了才智,而且做到科研成果转换,让发明尽快转换成生产力。目前国内已经成熟的有:先心病各种封堵器、二尖瓣球囊导管、冠状动脉支架、各种规格血管内支架、经导管瓣膜支架等等,有的已通过欧洲CE,出口国外彰显我国医生及工程人员的聪明才智。当前,我们要开发有自主知识产权的新技术、新器械,使介入治疗成为更具个性化、精准化的治疗。我们应该开拓思路,不断创新,保证我国心血管介入持续发展,走在世界的前列。


介入医学是多学科交叉的一门学科,介入医生应该学会“跨界”,可以充分发挥自己的才智和价值。现在外科学者清醒地认识了介入治疗的价值,已经跨界与介入医学联合开展“Hybrid Procedure”,治疗复杂病例。黄连军教授在开展大血管“Hybrid Procedure”方面做出成绩;张戈军教授在先心病“Hybrid Procedure”方面进行大格局的探索,已取得成绩。这是一个有发展前途的领域,应该认真参与开发。


3、国家有关部门、专业学会应充分发挥应有的作用

(1)专业学会应该将基础知识教育纳入学术会议“继续教育”内容。现在会议过多,“专家”奔波于转场,内容重复。国外学术会议专门为年轻医生开辟“继续教育课”,请“大牌专家”授课,负责年轻医生的基础培训,保证年轻医生规范化成长。值得借鉴。


(2)完善监管和质控制度,充分发挥行业协会作用,既要防止新技术“一哄而上”的无序状态,也要将有用有前途新技术新材料迅速进行推广。


(3)坚持介入医学专业培训基地建设。专业培训基地是培养、评定专业医师及介入单位水平及准入的权威单位。应该坚持介入单位准入制、介入医师准入制。用以保证患者权益,保证介入医学健康发展。


(4)专业学会指导基层充分应用互联网+医疗,开发远程会诊、远程示范、远程技术指导。充分利用医师“多点服务”的政策,发挥介入医生的作用,解决基层缺乏高技术人才问题。


(5)专业学会应该是医生权益的维护者。充分保障医生权益不受侵犯,关心辐射防护问题,保障介入医学相关人员的健康。


 近期,国家对于我国医疗事业出台了很多新政策,国家对科研投入增加,充分保证了介入医学学科的可持续发展。我们应该珍惜这样大好的机会,不失时机的把学科建设好。 

曾子言:“士不可以不弘毅,任重而道远。” 我们的事业是朝气蓬勃的新生事业,让我们都来关心介入医学事业的发展,倾注我们全部心力,竭尽所能,为这新兴事业奋斗。

 

 


 致谢:蒋世良,朱鲜阳,张戈军,吴永健等教授提供素材表示衷心感谢



 





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