文/哈尔滨医科大学附属第二医院  贾海波 于波

2018年5月22日，在欧洲经皮心血管介入治疗学会年会（EuroPCR 2018）开幕式当天，由欧洲心血管介入学会（EAPCI）组织撰写的首部腔内影像临床应用专家共识在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）在线发布。这是中国首次参加由全球16个国家参与的腔内影像共识编写，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授和贾海波教授作为唯一的两位中国专家参与其中，医心特邀其对共识特点和要点进行了解读。

哈尔滨医科大学附属第二医院 于波教授

贾海波教授与共识编写专家合影 

新共识更注重临床实践的操作性和指导性

由欧洲心血管介入学会（EAPCI）组织撰写的首部腔内影像临床应用专家共识近期在欧洲心脏杂志（Euro Hear J）在线发布。该共识的发表将为全球冠脉介入医生在腔内影像学应用上提供权威指导。该共识完全不同于与既往发表的其他几部血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）专家共识，并没有教科书式的阐述OCT和IVUS 的各种定义，标准和测量方法等内容，而是紧紧围绕介入术中的实际问题，并基于目前现有的循证证据，结合专家建议，为临床介入医生提供了客观的意见和建议，因此，这部全新的专家共识具有非常强的临床指导价值，更注重实践操作性和指导性。这部共识文件是总结了由EAPCI组织的专家组关于腔内影像应用方面的共识观点。共识共包括两部分，第一部分是关于如何应用腔内影像学指导和优化支架植入，如何评价支架失败，第二部分是关于高危病变识别，造影模糊影像以及临界病变的评估。本共识评估了目前现有血管内影像临床应用指征的证据，并基于现阶段最佳实践，为冠脉介入医生提供了关于IVUS和OCT临床应用指征、各自的优势和潜在局限性的指南。

共识专家组成员由来自全球16个国家22位在腔内影像领域具有重要建树的心血管专家组成。在2017年8月的第一次会议中，专家组讨论了共识所涉及的所有主题、观点和看法以及数据调查的方法，并指派了各部分文件的主要作者。我们查阅了大量的文献（包括最近五年内经同行审议后引起巨大反响的文献、已经出现的随机临床试验级别的证据、Meta分析、注册研究）并由此完成了各部分的初稿。最终共识的完成，经过了多次直接或电话会议以及两次由所有专家组成员共同完成的修订。 

共识重点回答了最具争议的5个问题 
 

冠状动脉血管造影术是一直是评估冠状动脉结构和指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的传统的标准手段。然而，冠状动脉血管造影获得的二维管腔影像并不能反映血管壁情况，因此，也无法评估血管尺寸、斑块特点和支架植入效果。IVUS和OCT可以获得冠状动脉内影像，为临床中优化支架植入和减少支架相关问题，提供了更多的重要信息。术前对管腔尺寸和病变特点进行评估，有助于选择正确的支架型号和指导支架植入策略。术后的腔内影像使术者能够在支架水平评估支架植入效果，指导实施优化措施。观察性研究、随机对照试验（RCTs）和Meta分析中，越来越多的证据表明IVUS的血管内影像不仅可以提高手术即刻效果，而且可以改善临床结局。尽管如此，腔内影像学在常规临床实践中的应用非常有限，而且不同地区和不同国家的应用情况也不同。在过去的10年中，IVUS和OCT在技术性能（更高的图像分辨率）和手术指导方面（更快的回撤速度，自动化的管腔和斑块负荷测量，与冠脉造影融合）不断改进，成为指导常规PCI以及特殊病变或患者PCI的重要工具。

共识重点对目前关于腔内影像临床应用最具争议的5个问题给出了权威答案。

1. 冠状动脉内影像是否改善了PCI的临床结局？

基于既往研究证据，共识认为IVUS和OCT在指导和优化PCI过程中效果相当，但由于OCT穿透性较差，其在评价斑块负荷和血管大小有局限。而IVUS对左主干病变、CTO病变和肾功能不全患者的评价有优势。然而得益于OCT的高分辨率，能够更精准的检测与有潜在临床预后相关的血管和支架形态，例如血栓、ACS罪犯病变类型、边缘夹层和支架即刻贴壁不良等。

2. 哪些患者和病变应该通过冠状动脉内影像学指导下进行PCI？

冠脉病变的评估：①造影显示不清的的病变（如分支、血栓、钙化等）②左主干狭窄；③复杂分支病变；④可疑的ACS罪犯病变。

PCI的指导和优化：共识建议，诊断为ACS的患者、存在左主干病变、拟进行双支架技术的分叉病变、生物可吸收支架植入、肾功能不全患者适合腔内影像学检查。

3. 哪种标准该应用于IVUS、OCT优化和指导支架植入？

PCI术前对斑块组成的识别：①相比于IVUS，OCT更适合用来评估钙化厚度；②钙化角度＞180°（OCT截面钙化角度相加）和钙化深度＞0.5m与支架膨胀不全相关；③当原发病变伴钙化角度＞180°和出现钙化破裂时，要考虑原发病变进展的可能；④尽管既往研究显示脂质斑块行PCI支架植入时与围手术期心梗及无复流发生相关，但IVUS或OCT发现的脂质或坏死核心与临床结局关系尚不明确。

介入时最佳支架尺寸的选择：①影像指导PCI的获益似乎不与IVUS或OCT来确定支架尺寸的标准严格相关；②从实际经验看，根据远端参考血管来优化中近端支架段是一种安全而直接的方法；③应用OCT时，基于参考EEM的尺寸调整策略尽管比基于管腔的常规方法更具挑战性，但是可行的；④对于残余斑块负荷( <50% )来说，支架着陆点的选择至关重要，特别是支架边缘位于富含脂质病变与支架再狭窄相关；⑤血管造影和IVUS或OCT的联合应用对确定支架长度并精确植入支架大有益处。

PCI术后支架植入效果的评价：①在常规临床操作中，支架膨胀率应大于80 % （MSA除以平均参考内腔面积）；②非左主干病变中，应用IVUS 评价的MSA 应大于5.5 mm2，OCT评价的MSA 应大于4.5 mm2；③引起急性贴壁不良的临床相关因素尚不确定。尽管如此，应在适合条件下进行充分的后扩张以避免支架植入后贴壁不良。因为充分的支架杆贴壁能够促进早期支架小梁的内膜覆盖；④急性贴壁不良长轴方向长度< 0.4mm，纵向长度< 1mm可以不做处理，但这一临界点仍需要前瞻研究结果的验证；⑤晚期获得性贴壁不良是晚期和极晚期支架内血栓形成的原因；⑥与稳定型冠心病患者相比，ACS患者支架植入后的组织脱垂与临床预后不良有关，可能是由于突出组织成分的差异造成的；⑦IVUS或OCT检测到大的夹层是MACE的独立预测因子。夹层是指OCT截面示角度 > 60°，长轴方向夹层 > 2mm，夹层深度累及（中膜或外膜）和局限于支架远端的残余斑块都会增加主要心血管不良事件的风险；⑧造影所示支架边缘的残余狭窄可通过IVUS或OCT检测到支架边缘血肿。

4. 如何评估支架失败的原因？

①腔内影像学对支架再狭窄和支架血栓形成原因的分析是阐明支架失败的关键（高度推荐）；②尽管缺乏前瞻性研究数据，但基于明确的支架失败原因来制定治疗策略是合理的（例如，由于支架贴壁不良导致的支架内血栓应采取充分后扩张，而支架内新生动脉粥样硬化导致的支架内血栓则应采用支架植入方式）；③OCT是阐明支架内再狭窄和支架血栓形成机制的首选技术；④当介入相关并发症的原因并不明确的时候，应该应用腔内影像学，而且是必须应用，并建议其用于评估任何新型DES或BRS；⑤支架内血栓系列注册研究的OCT结果为指导PCI提供了以下可以预防的原因：支架贴壁不良、支架边缘斑块负荷较大、夹层和支架膨胀不良。

5. 腔内影像学的局限性有哪些？

冠状动脉内影像的一个主要局限性是成像本身也需要额外的时间。IVUS和OCT的费用也是一个值得注意的问题，这也是被应用介入心脏病专家认可的潜在局限性。一项对在PCI植入DES的过程中IVUS性价比的分析显示，IVUS指导下的PCI性价比更高，尤其是用于有较高再狭窄风险的患者时。IVUS和OCT在日常实践中的临床使用情况差异较大：在日本作为常规检查项目，在大多数其他国家都作为选择性使用的检查项目，甚至在某些不予报销的国家使用更加有限。考虑到这一现实，我们建议并鼓励主要在有确凿证据证明有临床获益的情况下使用影像学指导下的PCI。充分训练获取图像和判读结果的能力是另一个至关重要的因素，为处理这一因素，我们既需要在成型的介入团队中进行训练，也要确保所有冠脉介入人员都有基本的图像获取技能，同时每个大型导管室中的部分术者有IVUS和（或）OCT的先进经验。尽管有人担心这些介入手段的安全性，但是这尚未得到系统评价。在一项大型的研究中，选择了超过3600例OCT或IVUS指导下的PCI，结果显示影像学检查相关的并发症是非常罕见（0.6%）的、有自限性的或经简单处理后不发生主要不良心血管事件的。影像学技术的进步包括血管造影和冠状动脉内影像配准，低断面，更易操作、回撤速度更快的导管，更高的IVUS分辨率和用于支架植入术前和术后评估更自动化的软件。这些技术的进步大幅提高了使用的便捷性，也因此在日常的临床实践中有更多的应用。

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 专家简介 
 

于波，二级教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院院士（FACC）。现任哈医大二院心血管病医院院长兼心内科主任，哈医大二院内科学教研室主任。中华医学会心血管专业委员会副主委、中国医师协会心血管医师分会副会长、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会主任委员、中国老年医学学会心血管病分会副会长；中国胸痛中心认证工作委员会区域认证办公室主任；国家介入治疗培训中心委员；心肌缺血教育部重点实验室主任；科技部重点实验室哈尔滨医科大学中国临床新药（心血管）实验中心主任，黑龙江省心血管学会主任委员。同时担任Circulation Journal日本循环杂志，《中国介入心脏病学杂志》，JACC cardiovascular intervention（中文版）副主编；Cardiovascular Innovations and Applications，Coronary Artery Disease，Chinese Medical Journal，《中华心血管病杂志》，《中华心律失常学杂志》等十余部专业期刊杂志编委。荣获中国医师奖，中国研究型医院杰出中青年人才奖。作为首席科学家牵头“十三五”国家重大慢病重点专项项目一项，承担和参与多项国家重大课题；主持国家自然科学基金课题5项，其中重点项目1项；获教育部二等奖1项，省级奖7项；发明专利7项。发表文章338篇，其中SCI收录151篇，累计影响因子619.226，发表大于10分文章9篇，其中最高影响因子20.212。主编专著1部，牵头及参与行业内指南、共识制定10项。获教育部科学技术二等奖1项，省级奖7项；发明专利7项。

贾海波

哈尔滨医科大学附属第二医院

国家优青（2017年），研究员，主任医师，医学博士，硕士生导师。中国医师协会心血管分会青年委员； 中国生物医学工程学会青年委员；中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”；CIT理事会成员；OCT中国专家共识编委会成员；中国病理生理学会成员；中国体疗保健国际交流促进会胸痛分会委员；中华医学会心血管病学分会康复学组委员；黑龙江省医疗保健国际交流促进会青年工作委员会副主任委员；国家自然科学基金项目评审专家；中国医师协会黑龙江省心血管分会委员。主要从事冠脉介入诊疗及血管内影像学和功能学研究，长期专注于OCT对动脉粥样硬化斑块易损性及斑块进展的研究，在国际上首次在体描述了ACS三大病理机制。12年到15年赴哈佛大学师从Ik-Kyung Jang教授学习腔内影像学。于11年至今，师从于波教授，从事冠脉介入及OCT的临床应用。目前承担国家自然科学基金3项，参与国家自然科学基金重点项目1项，承担心血管临床研究“未来之星”项目1项，省部级课题2 项，博士基金1项。参与国家自然基金4项，重点项目1项。近5年发表SCI文章44篇，参与编著英文论著一部,中文论著3部。现任JACC Cardiovascular Intervention中文版编委,任ATVB, JACC CV Imag等杂志特约审稿人。

编辑：姜晓静