李瑞杰 北京大学人民医院 胡大一

        自从1957 年由美国理学博士Norman J Holter 首创动态心电图(Dynamic Electrocardiogram，DCG)技术以来，随着电子技术和心电图诊断技术的发展，特别是近年来电子计算机技术的飞速发展，动态心电图监测内容不断扩展。至目前，动态心电图已经成为临床医生无创诊断和评估心脏疾病不可缺少的主要工具之一。
　　一、 常规性应用
　　(一)心律失常
　　1．确立诊断
　　许多患者表现有自发性、一过性或一定诱因下发作的心悸、头昏、晕厥甚至是完全性意识丧失，非症状发作期的普通心电图很可能完全正常，即使异常也不足以完全解释发作期症状。24小时动态心电图监测将有助于描述上述症状发作期的心电图情况，进而确立或排除心律失常之诊断。动态心电图可捕捉各种心律失常，包括快速性和缓慢性，例如，各种室上性、室性早搏和心动过速或颤动，各种传导阻滞或停搏等。
　　2． 治疗评估
　　为了评价药物、介入或手术疗法对心律失常的疗效，往往在术前和术后定期进行动态心电图监测。特别是对于那些器质性心脏病伴发的恶性心律失常应用抗心律失常药物治疗时，动态心电图监测对于指导选择抗心律失常药物和调整药物剂量均具有重要临床意义。
　　3． 危险度评估
　　对已明确患有某些心律失常的患者进行动态心电图监测，可进一步了解其发作频度、持续时间和演变过程，从而对其危险性进行评估，并有助于判断预后和指导临床治疗。
　　(二)心肌缺血
　　1．辅助诊断
　　对临床怀疑冠心病的患者，通过动态心电图监测ST段变化，有助于明确心肌缺血，特别是对于无症状性心肌缺血的诊断更具有重要意义。据资料报告，动态心电图监测结合运动平板，与冠状动脉造影作对比，具有较高的敏感性。
　　2． 指导治疗
　　晚近的研究发现，心肌缺血发作具有一定的生物节律变化，如某些心绞痛出现于一定强度的运动时，某些心绞痛可能发生于夜间睡眠或清晨期间，动态心电图监测ST段变化以揭示心肌缺血发作规律，将正确指导合理选择抗心肌缺血药物、服药时间和调整药物剂量。
　　二、 应用进展
　　(一)实时12导联复杂心律失常分析
动态心电图应用的早期，主要监测心律失常变化，但因为监测导联少，很难对复杂心律失常作出正确评价。近年来，12导联Holter的问世，不仅能够实时监测和诊断复杂心律失常，而且，还能够正确判断心律失常起源部位和可能的发生机制。例如，确定旁道或室性心动过速起源部位，鉴别室上性心动过速的折返部位发生在房室结内还是房室之间。
　　(二)实时12导联ST段分析
　　既往常规应用3导联分析ST段变化以诊断心肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现较高的假阴性和假阳性。实时12导联Holter的应用，不仅大大提高了心肌缺血的检出率，而且，更因为其持续24 小时ST段同步监测，将有可能补充运动平板甚至冠状动脉造影的某些不足，如捕捉某些自发性心绞痛。近年来的研究，已经将12导联ST段同步监测应用于冠状动脉造影、PTCA和急性心肌梗死早期溶栓疗法的全过程，用于观察和评估冠状动脉开放-闭塞的动态变化。
　　(三)实时12导联QT分析
　　心室复极变化因关系到恶性室性心律失常的发生而成为当前临床研究的热点。心室复极定量指标临床多采用常规心电图的QT间期或QT离散度来表示。但这些指标均存在如下几个问题：①QT 间期变化与昼夜节律和自主神经功能状态有关，常规心电图仅能描述瞬间的QT 间期变化；②人工测量的主观性较大 ，可重复性特别是QT离散度的可重复性较差。近年来，较多的研究已经采用Holter技术，以计算机24小时持续分析QT 间期变化，描述了健康人心室复极昼夜节律变化以及与自主神经功能状态的关系、急性心肌梗死早期24小时心室复极动态变化与心电不稳定性的关系等。晚近实时12导联QT分析软件的临床应用，使得动态描述24小时QT离散度成为可能，这将从空间和时间角度上完整评估心室复极动态变化，为进一步探索心室复极这一"黑洞"提供了美好前景。
　　(四)心率变异性分析
　　心率变异性为定量评估自主神经活性状态的可靠指标，对于预测心脏病预后、恶性室性心律失常甚至心脏性猝死具有重要临床价值。采用Holter技术分析心率变异性为近年来无创性心脏电生理检查技术领域的重大进展之一。基于动态心电图分析心率变异性有时域法和频域法，根据不同需要可任意选取不同时间段的心电图资料进行心率变异性分析。目前，国内外已经制定了以Holter技术分析心率变异性的技术和应用指南。
　　(五)心脏起搏器功能评价
　　一个完整的心脏起搏器系统，包括了起搏器、电极和心肌。因为心肌的兴奋和应激状态与自主神经活性有关，所以，心脏起搏阈值也关系到自主神经功能状态。因此，常规心电图不能反应完整的心脏起搏器功能。持续24小时的心电图监测有助于正确评价起搏器功能，特别适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器、频率应答起搏器和埋藏式自动起搏除颤器等。
　　(六)心室晚电位监测
　　心室晚电位为反应心电不稳定性的重要无创指标之一。近年来，许多生产厂商在常规动态心电图分析仪上配置了24小时心室晚电位监测系统，为研究临床心室晚电位提供了动态依据。
　　三、 问题和展望
　　目前常规使用的Holter系统多为24小时记录，其阴性结果并不能完全排除真实的心脏病症。相反，单纯依靠动态心电图记录到的某些心电变化也并非为完整心脏的反应。不能根据单一的动态心电图资料来决断患者的预后，必须结合临床。另外，某些心律失常如心脏传导阻滞等，不能由动态心电图分析仪正确识别，必须加以人工校正。

来源： 医心网