北京中日友好医院心内科 颜红兵译 柯元南审校

五、诊断与确定
　　(一) 症状与体征
　　认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。
　　典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持续时间。多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊不清。
　　1． 疼痛部位 典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远至腕部、以及颈、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是，胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。
　　2． 疼痛与运动的关系 多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。然而，情绪作为一种强烈的诱发因素，也有关系。
　　3． 疼痛特点 尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不适描述为压迫感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。
　　4． 疼痛持续时间 体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min以上。情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。与冠状动脉粥样硬化性狭窄比较，X综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。
　　胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。
　　(二) 心绞痛分类
　　加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级：
　　I级："一般体力活动不引起心绞痛"，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。
　　II级："日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。
　　IV 级："不能无症状地进行任何体力活动"休息时即可出现心绞痛综合征。
　　加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方面有优点)，还有"特殊活动评分(Specefic Activity Scale)"和Duck活动状态指数(Duck Activity Status Index)"
临床实践中，。准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。它包括与心绞痛有关的特殊活动、行走距离、发作频度与持续时间。
　　1． 心绞痛症状的鉴别诊断 如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。然而，其表现并非十分明确，因此还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。
　　2． 物理体征 心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如主动脉狭窄。病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。可能听到第三或第四心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。
　　3． 对合并疾病的评价 合并代谢性和临床疾患常见。应当获得整个血脂脂谱，而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。
六、心绞痛诊断流程-检查的选择
　　管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采取不同的治疗方针。在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗 塞后，其诊断方法会不同，可以有三种：
　　(1) 仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。
　　(2) 另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。
　　(3) 进一步的建议是从病史、物理检查和心电图马上至作冠状动脉造影。这种方法尤其适合不典型和严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。
　　(4) 临床实践中最常采用第二种方法。在频发或有严重心绞痛的病人，作血管造影前或除了作血管造影外，功能检查常有用。应当认识到，类似心绞痛的症状并一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。因此，在症状不典型和冠状动脉中度狭窄的病人，需要作其它功能性检查。而且，这种确定有助于确立冠状动脉造影像上所观察到狭窄的可能意义。例如，在一支冠状动脉完全闭塞(并且可能既往有心肌梗塞)，同时另一支血管有中度狭窄，核素灌注显像有助于确定是仅对中度狭窄的血管作经皮球囊扩张术，还对两支血管作外科搭桥手术。
七、功能确定-多步骤评价冠状动脉疾病的可能性
　　　　在既往未诊断为冠状动脉疾病的病人，根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以及活动时有ST段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。通过分析运动时ST段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动脉疾病的可能性。由表可知，在64岁有典型心绞痛的老年男性病人作运动试验，对诊断冠状动脉疾病并不是非常有用。即使在运动试验时没有心电图变化时，冠状动脉疾病的可能性仍为79%，但是，若ST段压低0.2%mv，则可能性达99%。而且，运动试验有助于确定这种病人的功能损害(运动耐受)，有助于测量血压反应(作为左心室功能的一个指标)，有助于估计预后。同样，运动心电图的诊断价值在无症状的男性和女性较低。

表1(a)在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性
年龄组 (岁)	典型心绞痛		非典型心绞痛		非绞痛胸痛
	男	女	男	女	男	女
30-39	69.5±3.2	25.8±6.6	21.8±2.4	4.2±1.3	5.2±0.8	0.8±0.3
40-49	87.3±1.0	55.2±6.5	46.1±2.4	13.3±2.9	14.1±1.3	2.8±0.7
50-59	92.0±0.6	79.4±2.4	58.9±1.5	32.4±3.0	21.5±1.7	8.4 ±1.2
60-69	94.3±0.4	90.1±1.0	67.1±1.3	54.4±2.4	28.1±1.9	18.6±1.9

　　运动试验前判定为度危险(例如20%-80%)的病人，可以获得最大诊断价值。进一劳永逸步确诊就是对负荷试验的结果进行多因素分析，即根据峰运动时的心率、ST段压低、运动试验时有或无心绞痛、所达到的负荷以及ST段斜率，来估计其可能性。这种对冠状动脉疾病可能性的估计，对病人实际情况评价，较人为地将病人分为正常或异常要深入得多。

表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%)
年龄组(岁)	ST压低(mv)	典型心绞痛		非典型心绞痛		非心绞痛胸痛		无症状
		男	女	男	女	男	女	男	女
30-39	0.00-0.04	25	7	6	1	1	<1	<1	<1
	0.05-0.09	68	24	21	4	5	1	2	4
	0.10-0.14	83	42	38	9	10	2	4	<1
	0.15-0.19	91	59	55	15	19	3	7	1
	0.20-0.24	96	79	76	33	39	8	18	3
	>0.25	>99	93	92	63	68	24	43	11
40-49	0.00-0.04	61	22	16	3	4	1	1	<1
	0.05-0.09	86	53	44	12	13	3	5	1
	0.10-0.14	94	72	64	25	26	6	1	2
	0.15-0.19	97	84	78	39	41	1	20	4
	0.20-0.24	99	93	91	63	65	24	39	10
	>0.25	>99	98	97	86	87	53	69	28
50-59	0.00-0.04	73	47	25	10	6	2	2	1
	0.05-0.09	91	78	57	31	20	8	9	3
	0.10-0.14	96	89	75	50	37	16	19	7
	0.15-0.19	98	94	86	67	53	28	31	12
	0.20-0.24	99	98	94	84	75	50	54	27
	>0.25	>99	99	98	95	91	78	81	56
60-69	0.00-0.04	79	69	32	21	8	5	3	2
	0.05-0.09	94	90	65	52	26	17	11	7
	0.10-0.14	97	95	81	72	45	33	23	15
	0.15-0.19	99	98	89	83	62	49	37	25
	0.20-0.24	99	99	96	93	81	72	61	47
	>0.25	>99	99	99	98	94	90	85	76

　　冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。运动试验后判定为高危(例如>80%)的病人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状，是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。
负荷运动试验后判定为中度危险病人，第二种无创性检查有助于进一步鉴别危或低危病人。根据某一单位的具体设备和经验，可以选择心肌灌注核素成像或负荷超声心动图作为第二项检查(表2)

表2 冠状动脉疾病的功能分类
	运动心电图	铊核素扫描	负荷超声心动图
敏感性(%)	50-80	65-90	65-90
特异性(%)	80-95	90-95	90-95
最大敏感性	多支病变	单支病变	单支病变和多支病变
冠状动脉疾病定位		80%的前降支	无影响
		60%的右冠脉
在静息时ST段异常的病人使用	解释困难	无妨碍	无妨碍
建议使用	在多数病为首选	在有些病人可能定位	在有能运动的病为首选
		心肌缺血部位	在回声差的病人价值限

　　原则上，只有在检查结果会影响病人的治疗时，才选择能提高诊断特异性的后继检查。通常在症状轻并且运动耐量正常的病人，即使诊断并十分明确，也无需作进一步检查。相反，在症状严重并且发作频繁的病人，尤其是发生在没有心电图心肌缺血表现的低负荷时，应作其它的负荷试验或血管造影。用灌注核素成像或超声心动图的负荷试验，在下述情况下有帮助：
　　(1) 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或基束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者。
　　(2) 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者鲍外)
　　(3) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性负荷试验结果常见，例如在年轻女性。
　　应当认识到，自从上些能有效地预防冠状动脉疾病进展的措施引入以来，对可能为心源性胸痛病人的诊断方法发了变化。除了劝千戒烟和治疗高血压与糖尿病之外冠状动脉疾病的病人还需要降血脂治疗，尤其是使用抑制胆固醇合成药物(statins)结果清楚表明，这些药物能够减慢冠状动脉疾病的进程，因而减低冠状动脉事件的发生率。由于这药物价格较高，因而仅用于确诊为冠状动脉疾病病人二级预防。因此，即使在症状轻微并且无需作冠状动脉介入治疗的病人，确立或排除冠状动脉疾病的诊断，尤为重要。

来源： 医心网