胡大一 李瑞杰

　一、调脂药物的作用
　　调脂药物的重大突破是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药的临床应用。他汀类药物抑制胆固醇合成，增加低密度脂蛋白(LDL)受体的肝脏表达，导致循环LDL清除增加。研究表明，他汀类药物可降低LDL胆固醇水平20%-60%。应用他汀类药物后，患者临床冠心病事件危险性的降低较冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退更为显著。对此的进一步的解释是，他汀类药物除了降低LDL、胆固醇、甘油三酯水平和提高高密度脂蛋白(HDL)水平外，还可能有其他的非降脂作用，包括稳定甚至缩小粥样硬化斑块、抗血小板、调整内皮功能、改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化处炎症、抗血栓和降低血粘度等效应。
　　北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S)首次指出了降胆固醇治疗能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死亡率。该研究入选4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀5年时发现，所有原因死亡率降低30%、重要冠心病事件发生率减少34%和冠心病死亡减少42%。胆固醇和复发事件试验(Cholesterol and Recurrent Events，CARE)入选4159例曾患心肌梗死其总胆固醇水平＜240mg/dl和LDL胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，需冠状动脉旁路移植术(CABG)者减少26%。缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验(Long-Term Intervention with Pravastation in Ischemic Disease，LIPID)入选9014例曾患心肌梗死或心绞痛其总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后随访平均6.1年时发现，总死亡率降低22%和冠心病性死亡率降低24%。这些临床试验的结果共同揭示了，他汀类药物不仅仅具有调脂功能，更重要的是表现在调脂以外的作用上，具体体现在他汀类药物对已存在粥样硬化斑块动脉壁的重要保护作用。
二、调脂药物与血运重建术相关的临床试验
　　冠心病的血运重建包括介入性治疗[经皮腔内冠状动脉成形(PTCA)和冠状动脉内支架等]和CABG。这些血运重建方式虽然解决了原狭窄或闭塞血管所供应心肌的血流灌注，但原病变处血管仍可能发生再狭窄、移植血管也可能发生狭窄甚至闭塞。资料报告，PTCA后6个月内再狭窄发生率达30%-50%，支架置入后的6个月内再狭窄发生率15%-20%；CABG术后10年静脉移植血管的闭塞率40%-60%，动脉移植血管的闭塞率10%。
阿托伐他汀对比血运重建术治疗(Atorvastatin versus Revascularization Treatment，AVERT)试验，比较了以阿托伐他汀强化降脂治疗和PTCA对稳定型心绞痛患者的疗效。对341例≥1支冠状动脉病变、狭窄程度≥50%、LDL胆固醇≥115mg/dl的患者，在常规药物治疗的基础上随机分为阿托伐他汀每日80mg(164例)和PTCA(177例)治疗，随访至平均18个月时显示，缺血事件的发生率在阿托伐他汀组和PTCA组分别为13%和21%，随机开始至第一次缺血事件的出现时间，在阿托伐他汀组迟于PTCA组。结果提示，阿托伐他汀强化降脂治疗对稳定型心绞痛的获益优于PTCA。
　　氟伐他汀血管成形再狭窄(Fluvastatin Angioplasty Restenosis，FLARE)试验，观察了氟伐他汀对PTCA后再狭窄的影响。在拟行PTCA前2-4周分别随机给予安慰剂(528例)或氟伐他汀每日80mg(526例)，持续治疗并随访至PTCA后26周，临床随访40周。结果指示，氟伐他汀对PTCA后再狭窄无显著影响，但PTCA后40周的总死亡率和心肌梗死发生率降低。血脂冠心病(Lipid-Coronary Artery Disease，Lipid-CAD)研究，评价了急性冠状动脉事件后早期给予普伐他汀的临床获益。对急性心肌梗死或PTCA后并发不稳定型心绞痛的早期患者，随机给予普伐他汀强化降脂治疗或常规治疗，在研究开始、6个月和24个月时进行冠状动脉造影定量分析，结果显示，普伐他汀强化降脂治疗组的血管内径增加和心血管事件减少。
冠状动脉旁路移植术后(The Post Coronary Artery Bypass Graft，Post CABG)试验，评估了强化降低LDL胆固醇治疗结果。与一般目的的降低LDL胆固醇治疗比较，强化降低LDL胆固醇治疗有更为显著的临床获益。最近Post CABG试验的观察者们又报告了强化降低LDL胆固醇治疗和小剂量抗凝剂治疗对CABG后病人的远期预后，结果显示，与适度降低LDL胆固醇治疗组病人比较，强化降低LDL胆固醇治疗组病人在7.5年随访期间接受血运重建术者降低了30%，复合临床终点降低了24%；与安慰剂组比较，小剂量抗凝剂治疗组病人死亡降低了35%，死亡或心肌梗死降低了31%。提示强化降低LDL胆固醇治疗的长期临床获益与冠状动脉造影显示的移植血管粥样硬化进展速度减慢完全一致。
　　上述临床试验结果指示，调脂药物特别是使用他汀类药物强化降脂治疗在稳定性冠状动脉疾病的重要地位，以及血运重建术联合使用调脂药物的有益作用。
三、调脂药物对血运重建术的作用
　　PTCA通过机械性挤压粥样硬化斑块并伸展病变处血管，从而扩大冠状动脉管腔，但也同时引发斑块破裂和冠状动脉管壁局限性夹层撕裂，也可能有残留斑块存在或血栓形成。这些因素均有可能参与PTCA后再狭窄的发生。而CABG操作过程中损伤移植血管、动脉切口处粥样硬化斑块、移植血管粥样硬化形成、非移植动脉的病变进展等因素，可参与CABG术后移植或非移植血管狭窄的发生。调脂药物特别是他汀类药物于PTCA或CABG术前或术后早期即开始应用，通过改善血管内皮功能、抗炎和抗血小板等作用从而达到预防血管狭窄或再狭窄效应。对于急性心肌梗死行紧急PTCA或CABG干预后早期加服他汀类药物的临床获益，为调脂药物应用的新领域。