陈在嘉

        人们早已观察到冠状动脉粥样硬化病变有钙化现象。大量钙沉着最常见于老年患者及严重斑块处。但在10余岁至20岁者的病变中有时也有少量的钙。钙化不发生于正常血管壁，仅见于有粥样硬化病变处。血管壁钙化常作为动脉粥样硬化的标志。
　　动脉粥样硬化发生钙化病变发生钙化的机制仍不十分清楚。近年来的研究发现非肝脏性含γ羟基谷氨酸蛋白，如骨钙素(osteocalein)，对羟磷灰石有高度亲和力，主动地参与血管壁钙的运送，可能是冠状动脉钙化的关键。从钙化的动脉粥样硬化病变中发现骨桥蛋白(osteopontin)及其mRNA骨桥蛋白已知其参与骨骼矿物化(bone mineralization)。人类钙化斑块中还发现有骨骼形成蛋白-2a(bone morphogenetic Protein-2a)mRNA，这是成骨细胞分化的一种有力的因素。由于上述及其他发现表明，动脉粥样硬化病变钙化是机体主动调节过程，很多方面类似于骨骼形成，并不像过去所认为的那样仅仅是简单地由于磷酸钙晶体被动地沉着于斑块。动脉粥样硬化病变处钙化程度因人而异，差别很大，不同种属的动物模型也显示明显差异，可能与遗传基因有一定关系。钙化仅发生于血管壁有粥样硬化病变处，但钙化程度与动脉粥样硬化严重程度，特别是管腔狭窄程度不一定呈平行关系。冠状动脉钙化与动脉粥样硬化可能是不同的发生机制，但两者间又存在着有机的联系。
　　冠状动脉粥样硬化斑块破裂易导致血栓形成，引起急性冠状动脉综合征。斑块钙化与斑块破裂间的关系还不很清楚。钙化的病变和纤维化含细胞较少的病变比以细胞为主的病变更坚硬。从生物机械数据提示钙化区未必可能与斑块破裂部位有关联。从血管内超声观察，钙化斑块都相对稳定。当斑块钙化发展为厚的钙化帽时，其僵硬度与无钙化以细胞为主的病变或正常血管壁者相比约大5倍。经过不长的时间后，钙化帽与邻近区内膜间应力增加，斑块破裂常可出现在钙化与非钙化动脉粥样硬化病变的交界处。经皮冠状动脉腔内成形术引起的血管壁夹层并发症，虽然不是自发性的斑块破裂类型，病变局部的钙化常是球囊成形术造成管壁夹层的主要原因，它影响球囊扩张所致夹层的长度和严重度。血管壁广泛的钙化和纤维化相应地减少斑块的易损性。然而钙化的早期和中期实际上增加了斑块的易损性。
　　X线胸片、胸部透视、传统的电子计算机断层摄影术(CT)、螺旋CT都曾用于检测冠状动脉钙化。近年来电子束CT(EBCT)用于检测冠状动脉钙化，是唯一对钙化量能进行数量化的一种方法。由于EBCT对钙化检测采用计分法问世，进一步引起了人们对冠状动脉钙化的关注。EBCT是无创的检查方法，易于被患者接受。国内外对EBCT与冠状动脉造影进行了对比，所得结果大致相似。阜外心血管病医院对568例患者进行了EBCT平扫和冠状动脉造影检查。冠状动脉造影存在≥1支冠状动脉管腔狭窄直径≥50％为诊断冠心病的标准。从EBCT计分，冠心病患者明显高于非冠心病患者(283.85±563.63对33.46±92.11，P＜0.001。从冠状动脉钙化判断冠心病的敏感性。特异性和准确性分别为83.0％、66．8％和77.5％。冠状动脉钙化阳性结果对50岁以下者价值更高。阴性结果对老年患者排除冠心病的可靠性更大。女性更年期前EBCT钙化计分很低或阴性。
　　值得注意的是国内外资料都表明冠状动脉各支血管钙化的计分相应血管最狭窄程度无明确相关关系。临床实践中遇到冠状动脉严重狭窄。甚至有不稳定斑块或完全堵塞，而EBCT未发现有钙化现象：或EBCT计分高达千分以上，患者却无心肌缺血症状或征象。可能由于动脉粥样硬化病变进展，冠状动脉进行重构，管腔横截面积和血管外缘的体积都增大。冠状动脉样硬化病变节段的管腔代偿性的扩大，因而无心肌缺血症状和征象，冠状动脉造影也低估了粥样硬化病变的程度，血小板聚集、不完全血栓堵塞，使病菌变急剧增大，或血栓导致完全堵塞而无钙化。临床医师对EBCT的结果必须结合临床症状、其它检查有无心肌缺血征象和冠心病其他危险因素综合分析，才能考虑冠心病者诊断问题。EBCT检测血管钙化很敏感，但钙化的范围和部位不等同于狭窄部位，由于不能检出冠状动脉狭窄的准确部位和程度以及侧支循环的情况，EBCT不能代替冠状动脉造影，为经皮冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术提供依据。
　　EBCT检测钙化计分重复性问题，已有几组研究在同一天短时间间隔后进行EBCT重复检查证明其结果存在变异性。这些观察者发现小量的钙化（<2mm2）第2次检查只见到50%，或由于患者身体稍动而出现差异。虽然用同一仪器，为同一操作者，但重复性仅为中度。因些应用EBCT扫描追踪冠状动脉钙化的进展或消退尚存在一定问题，除非计分大幅度增加才能考虑是病变的进展，而不是检查的误差所致。
　　此外，血管内超声检查不仅获得血管腔内信息，并能了解动脉壁的厚度和组织特性。对钙化的检测，在人冠状动脉50个血管段与组织学检查进行了对比，敏感性为90.0%，特异性为100.0%。然而对小时钙的堆积或散在性钙化（0.05mm2），敏感性为64.0%，仍然保持高度的特异性。其不利点为有创性，只能观察冠状动脉系统有限的部分。它能显示冠状动脉造影不能发现的病变，在球囊扩张和选择斑块旋切术前能帮助确定狭窄病变形态学的特点。此项检查价格昂贵，不利于推广应用。


来源： 医心网