郭丹杰 胡大一

       肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)为一种常见的心肺疾病，在美国每年发病人数为650 000人，是急性心肌梗死的l／2，脑卒中的3倍。现将7例诊断明确的PE报告与如下：
　　例1：男74岁，入院前24小时无明显诱因出现头晕、黑朦。16小时前休息时出现胸闷、胸痛，持续约30分钟，于2000年8月19日到急诊室就诊。心电图示：V1～ V3ST段拍高，T波由直立、双向变为倒置。诊为急性前间壁心肌梗死。急诊冠脉造影未见异常。既往病史：半年前诊为下肢静脉炎。入院查体：BP l20／60mmHg，HR78次／分，律齐，未闻杂音。双肺(一)。入院后心电图示：SIQIITII ，Vl～V3 T波倒置。D-dimer＞2 000ug/ml。诊断为PE。肺灌注显像示双肺多发灌注稀疏区。治疗：速避凝0.6ml iH ql2h，华法林3mgQD抗凝治疗。华法林与速避凝重叠4天后，停用速避凝。10日后患者病情稳定后出院。
　　例2：男74岁，近两周无明显诱因出现心悸、胸闷， 门诊就诊ECG示：V1～V5 ST段弓背向上抬高＞0.1 mv，T波双向，心房扑动，于2000年8月7日收入院。入院查体：BPl50／100mmHg，双肺(一)，心率140次／分， 律不齐，未闻杂音。入院诊断：急性前壁心肌梗死。给予 硝酸甘油、肠溶阿司匹林、美托洛尔、胺碘酮及直流电复律等治疗。入院第2天患者出现呼吸困难、咯血，胸片示：右下肺片状致密影。D-dimer＞2 000ug/m1。血气分析示低氧血症，诊为PE、肺梗死。给予低分子肝素(速 避凝)0.4ml iH ql2h治疗。血生化检查：LDH最高达 1 200u/m1，T-Bil 506umo1/m1 ALT 3402u／1AST 9 780 u／l。考虑存在重症肝功能损害。UCG：右室壁运动减弱，左室前壁、室间隔运动减弱，左室附壁血栓，肺动脉高压 (中度)。肺灌注显像：右肺下野血流灌注减低，均支持肺梗死诊断。在速避凝治疗的同时给与保肝治疗。9月20 日，LDH，T-Bi1，AST，ALT均降至正常，患者病情稳定出院。出院后服用华法林3mg QD长期抗凝治疗。
　　例3：(请见本期第15页病例)，例4、例5、例6、例7 略。
　　PE的临床漏诊率为67％，假阳性率为63％，诊断正确者仅1／3。不经治疗者死亡率为20％～30％，诊断明确且经过治疗者死亡率下降至2％～8％。因此正确诊断及早期治疗至关重要。通过3个月内诊治的7例PE病例我们有如下体会：
　　(1)PE发病率较高，临床易漏诊。因此临床医师应 提高对PE的认识。对临床上出现不明原因的呼吸困难、晕厥等症状者，在诊断及鉴别诊断时要考虑到PE。尤其对于有PE易发因素者，例如：下肢静脉炎或血栓形成、长期卧床、术后、妊娠或分娩、口服避孕药和肿瘤等
　　(2)PE的心电图表现为右心负荷过重。包括：不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞；SIQIITII，即在I导联出现深s波，III导联出现q／Q波和T波倒置；II导无Q波；肢导低电压；II导T波倒置或V1～V4T波倒置。上述3例中有2例病人均具备以上PE的 心电图表现，在门诊及急诊分别诊断为不稳定心绞痛及急性心肌梗死。PE的心电图改变极不特异，但对于心电图已出现右心负荷过重，肢导及Vl～V4导联T波倒置，高度提示PE者应结合临床不要漏掉PE的诊断。
　　(3)对于临床高度怀疑PE的病人，可立即进行一些床旁的简便、快捷的辅助检查，有助于快速诊断或排除诊断。1)15％的PE或85％的肺梗死患者可出现血清乳酸脱氢酶和胆红素的增高，但无特异性。2)血气分析典型的改变为：低氧血症、低碳酸血症和P（A-a）o2差增大，后两者正常为诊断PE的反指征。3)D-dimer敏感性高，但特异性差。PE者多大于500ug／m1，低于500ug／ m1者可排除PE。此项检查更适于急诊室怀疑PE的病人。4)床旁超声心动图快捷、方便且易操作。PE的征象包括：右室扩张、右室运动减弱、RV／LV＞0.5、肺动脉扩张和肺动脉高压等。经过上述检查仍不能明确诊断者，根据情况可选择胸片、胸部螺旋CT(sCT)、肺通气灌注显像、下肢深静脉检查及肺动脉造影等检查明确诊断。
　　(4)75％～95％PE的栓子来源于下肢深静脉血栓 (DVT)，因此对于有下肢静脉炎病史且反复发作晕劂的患者，应警惕PE的可能并及早进行检查，明确诊断，同时应积极抗凝治疗。
　　(5)对于诊断明确的PE应及早治疗对于血流动力学稳定者，应立即应用肝素(监测APTT)或低分子肝素及华法林抗凝治疗；对于血流动力学不稳定者，应积极溶栓治疗，其中危重的病人紧急外科取栓；对于充分抗凝治疗仍反复发生PE，或抗凝治疗有禁忌症者，应安置下腔静脉滤网，以预防PE发生。
 


来源： 医心网