程显声

        栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、 病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一,倍受关注。近年,深静脉血栓形成—PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高,其病残率和病死率可望会逐渐下降。不言而喻,这需各科医师共同努力才会得以实现。

1.定义
　　(1)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征；
　　(2)肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生肺出血或坏死者；
　　(3)大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶或以上者,或不于2个肺叶伴血压下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)；
　　(4)非大块肺栓塞(non-MPE)与次大块肺栓塞(submassive PE)：右室运动机能减退者；
　　(5)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(insitupUlmonary thrombosis)。

2.流行病学和病理生理学
　　静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、 术后慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及 某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如 S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。深静脉血栓形成-PE年发病数在美国约为63万人, 是第三位常见的急性心血管病。其中25万患者住院,5万人死亡,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性PE及慢性肺动脉高压。我国尚无确切的流行病学资料,但据“急性PE尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”22家医院2年的统计,共诊治297例急性PE患者。其中有的医院收治的患者成几倍和十几倍增长,由此可见一斑。这一增多趋势除可能与PE发病率增高的因素有关外,更主要的是对PE的诊断意识和技术水平的提高有关。
　　PE引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺动 脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循 环阻力增加,肺动脉高压,急性右心功能不全及猝死。

3.临床类型及表现
PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的2～3个到严 重患者15～16个肺段不等,但基本包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致；(3)“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见；(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。
3.1、症状和体征
　　PE的症状和体征都是非特异性的。
3.1.1症状
　　最常见的有：(1)呼吸困难(90％),尤以活动后明显；(2)胸痛(88％),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作；(3)咯血(30％)；(4)惊恐(55％)；（5）咳嗽(50％)；(6)晕厥(13％)等。值得指 出的是临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。
3.1.2 体征
　　急性PE常见的一般体征有发热,呼吸变快,心率增加,紫绀等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位, 肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音,也可有肺血管杂音,并随吸气增强,此外胸膜摩擦音等。心脏方面的体征 有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音, 后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦 音等。最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、疆硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。
3.2实验室检查
3.2.1胸部X线检查
　　可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增 加；栓塞部位肺血减少(Westermark征)；未受累部 分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角, 也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征,系继发性肺小叶血液填 充影,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～ 中量)。上腔静脉和奇静脉影扩大,肺门动脉扩张,有肺下动脉横径可增宽,也可正常或变细,后者也有 诊断意义。X线胸片也可“完全正常”。
3.2.2心电图改变
　　多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。有时心 电图改变不够典型、轻微,或仅有Vl～V3R～5Rs波粗顿、挫折。急性PE心电图改变是一把“双刃剑”,用 得好有助于PE的诊断,反之,将是误诊其他心脏病,如冠心病的依据,当密切结合临床加以判断。 3.2.3动脉血气检查
　　是PE的筛选方法。肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常； 93％有低碳酸血症；86％～95％有P（A～a)O2增大。后二者正常可能有助于排除较大的PE。
3.2.4放射性核素肺显像
　　是安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者诊断价值受限。肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：(1)血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；(2)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；(3)局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；(6)肺切除术后。
　　为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。肺通气／灌注显像的常见结果：(1)肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE；(2)病变部位既无通气,也无血流灌注,最可能的是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)；(3)肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；(4)肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。
3.2.5超声心动图
　　经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示PE征象,前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞； 后者为右室扩大,室间隔左移,左室变小,呈“D”字形,右室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流及 肺动脉压升高等。近来有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞,并用于疗效的评价。
3.2.6增强CT扫描
　　有相当好的诊断价值。常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查,其直接征象为半月形、 环形充盈缺损(附壁),完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉,左、右肺动脉主干扩张,血管断面细小、 缺支,堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈玛赛克征(mosaic perfusion), 肺梗死灶及胸膜改变等。近年核磁共振成像术(MRl)也用于PE的诊断,成像与肺动脉造影相似,结果 令人满意。
3.2.7肺动脉造影
　　是诊断PE最可靠的方法。有价值的征象是：(1)肺动脉内充盈缺损；(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；(3)肺野无血流灌注；(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查有一定危险性,特别是并发肺动 脉高压的患者,致残率为1％,死亡率为0.01％～0.5％,因此,决定实施肺动脉造影前,应权衡利弊, 慎重考虑。 
3.2.8下肢深静脉检查
　　PE的栓子约70％～90％来自下肢深静脉。有下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者约半数可能发生PE,因 此,DVT被认为是PE的标志,故下肢深静脉的检查对诊断和防治PE十分重要。一侧小腿或大腿周径比另一 侧长1厘米有诊断意义,前者为抱静脉阻塞,后者为镕静脉阻塞所致。由于近半数下肢静脉病患者物理检 查正常,故常需借助其他仪器检查加以明确。
　　(1)静脉造影可清楚地显示静脉堵的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态,但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重,甚或栓子脱落,再次发生PE,因此,传统静脉造影目前已较少应用。
　　(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90％。
　　(3)血管超声多普勒检查准确性为88％～93％。
　　(4)肢体阻抗容积图与静脉造影的符合率为77％～95％,诊断的敏感性为65％～86％,特异性为95％～ 97％。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低。 3.2.9血清D—二聚体测定
　　D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高,但特异性不强,因手术、外伤及心肌 梗死等D—二聚体也可增加。其意义是小于500ug/L从提示无急性PE存在,有排除诊断的价值。

4.诊断
　　首要的是提高对PE的诊断意识。其次,有所谓典型PE征象的患者不多；心电图和胸部X线改变常是 一过性的。患者通常仅有一两个提示可能有PE的症 状,如突发“原因不明”的气短,特别是劳力性呼吸困难,当伴有一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者 更需考虑有PE的可能。对存在PE易发因素,临床疑有PE的患者应按附图所示进行诊断检查。

5.鉴别诊断
　　PE的临床类型不一,需与其鉴别的疾病各不相同,以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病；以肺动 脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误诊的疾病有冠状动脉供血不足、急性心肌 梗死／心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征 等。

6.治疗
　　绝大多数的PE都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年PE的治疗研究进展甚快,治疗更 趋规范化。接受治疗的患者病死率为5％～8％,不治疗者为25％～30％。
6.1.1治疗的目的
　　①渡过危急期；②缩小或消除血栓(DVT和PE)；②缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；④防止再发。 6.1.2具体治疗
　　(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、电图及血气等变化。使患者安静,绝对卧床(2～3周), 建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短,吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,勿排便用力,应 用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE并发感染。
　　(2)急救措施合并休克者给予多巴胺5～10ug·kg-l·min-1、多巴酚丁胺3.5-10.0ug·kg-l·min-1或 去甲肾上腺素0.2～2.0.2～2.0·kg-1·min-1,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞10.7kPa(80mmHg),心脏指数＞2.5L.min-l·m2及尿量＞50ml／h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性PE 80％死亡者死于发病后2小时以内,因此,治疗抢 救须抓紧进行。
　　(3)溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降 低病死率和复发率。有效率在80％以上,国内由笔者负责的多中心临床试验101例患者应用尿激酶,有效 率为86.1％。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上也可能有效。指征是：1)大块PE； 2)PE伴休克；3)原有心肺疾病的次大块PE引起循环衰竭者。溶栓治疗的具体方案,美国食品药物管理局 批准的是： ①链激酶负荷量25万IU／30min,继10万IU／h,维持24小时静脉滴注；②尿激酶负荷量 2000IU.1b(磅)-1.10min-1,继20001U·1b-1.h-1,维持24小时静脉滴注；②rt-PAl00mg／2h,持续 静脉滴注。我院常用的成人溶栓方法是：①尿激酶2万IU·kg-1·2h-1静脉滴注；②rt-PA 50～00mg／2h,静脉滴注,效果满意,安全“急性PE尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”方案证明有效、安全和 简便易行。因PE溶栓治疗不同时并用肝素,故一般不需做血凝检查,目前多用固定剂量给药,也不需做 剂量判断。溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法林治疗。溶栓疗法出血发生率为5％～7％,致死者约1％。 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血,两个月内的颅内出血,颅、脊柱术后。相对禁忌证主 要的有10天内外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝肾功能衰竭,严重创伤及高血压患者收缩压＞ 26.7kPa(200mmHg),舒张压＞14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏,左房血栓,感染性心内膜炎,肝 肾疾病,出血性疾病,妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。
　　新老溶栓方案的比较见附表。
　　(4)抗凝治疗可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及 远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好,抗凝治疗1～4周,肺动脉血块完全溶解者为25％,4个月后为50％。 常用的抗凝药物有肝素和华法林。肝素常用持续静脉滴注,负荷剂量为2000～3000IU／h,继之 750～1000IU／h或15～201U·kg-1.h-1维持,根据部分促凝血酶原激酶激活时间(aPTT),调整剂量。亦可 应用低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳,通常7～10天。肝素达到有效 治疗水平后,加用口服抗凝剂,华法林成人剂量约为4.0mg,以后调节剂量,使凝血酶原时间延长到正常 的1.5～2.5倍(约16～20秒),凝血酶原活动度降到30％～40％,国际正常化比率至2.0～2.5之间,然后停用 肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月到半年,并发肺动脉高压和肺心病者,疗程延长或终止抗凝。 亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。
　　(5)外科治疗
　　①肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大块PE, 收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下,中心静脉压增 高,肾功能衰竭,内科治疗失败或不宜内科治疗者。手术死亡率较高。
　　②介入治疗用猪尾旋转导管破碎巨大PE或抽吸取栓,同时也可并用局部溶栓药。48小时后肺动脉平均压明显下降,有效率为60％,死亡率为20％。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌患者。(6)DVT的治疗约70％～90％急性PE的栓子来源于DVT的血栓脱落,特别是下肢深静脉尤为常见,因此,对急性FE患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理,以防PE的再发。DVT的治疗原则是卧床、患肢拾高、抗凝(肝素和华法林)、溶栓(个体化)、消炎及使用抗血小板集聚药等。这些在急性PE的治疗中多已兼顾,但具体用法仍有某些不同。如栓子确认来源于下肢静脉系统者,为防止血栓脱落PE再发,可于下腔静脉安装滤器,如抗凝治疗禁忌或有并发症或肺血栓栓塞复发,或有高危近端静脉血栓形成,或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及PE外科手术患者。
6.2慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
　　6.2.1肺动脉血栓内膜剥脱术
　　疗效颇好,手术死亡率已降到10％以下。我国少数医院业已开展。手术的指征是：①肺血管阻力大于300dyn.s.cm-5；②手术可及的较大肺动脉的栓塞；②心功能II-IV级；④肝肾等主要脏器功能正常。
　　6.2.2抗凝治疗
　　常用的药物为华法林,疗程6个月以上或终生抗凝。
　　6.2.3血管扩张药等治疗
　　栓塞性肺动脉高压除机械堵塞因素外,体液因素也可能参与部分作用,具有部分可逆性。临床可以试用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等血管扩张药,也可服用抗血小板集聚药阿司匹林等。
　　6.2.4心力衰竭的治疗
　　当右房压升高,有明显右心衰竭时可应用地高辛、利尿剂、抗醛固酮制剂、血管紧张素转换酶抑制剂及静滴多巴胺等。
 


来源： 医心网