胡大一

        动脉粥样硬化是可致残致死的全身性疾病,它导致的严重后果包括脑卒中、心肌梗死、缺血性肾病和间歇跛行。它是全球性疾病，不仅是现今发达国家威胁人类健康与生命的头号杀手，也是包括中国在内的发展中国家面临的严峻挑战。1，2
   　动脉粥样硬化的发生与发展经历一个系列过程。其上游是多重危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）的流行；稳定性动脉粥样硬化疾病，如稳定性心绞痛的病理生理基础是稳定的动脉粥样硬化斑块；不稳定性动脉粥样硬化疾病，如急性冠状动脉综合征的病理生理基础是不稳定性动脉粥样硬化斑块，及在其破裂基础上不同程度和不同特征的血栓形成，而在临床上可表现为ST段抬高与不抬高的两种不同形式；在急性早期有效干预挽救的急性心肌梗死（AMI）病人，尔后发生的慢性心力衰竭成为严重而日益常见的问题。

　　针对动脉粥样硬化的发生发展，我们需要形成五个层面防线：
　　1． 防发病，即一级预防--综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。
　　2． 防事件--预防和减少脑卒中、AMI等可能致残或致死的主要不良心血管事件。
　　3． 防后果--一旦发生AMI等严重事件，应尽可能挽救心肌，挽救生命。
　　4． 防复发，即二级预防。
　　5． 规范防治慢性心力衰竭

　　一、 一级预防--防发病　
        近15年来，我们努力发展和推广普及了心血管疾病的介入与手术治疗，这是必要的，但它是针对发病后，甚至AMI等严重事件发生后进行的干预和补救，仅是心血管疾病防治系统工程下游的一个局部和侧面。
       我们应付出更大努力，抓好疾病防治的上游，即一级预防，注重治"未病"，主要措施是综合控制心血管疾病的多重危险因素。心血管专业学会应与糖尿病学会、神经科专业医生、肾脏病学会组成联盟，协同工作，齐抓共管，在共用的平台上同时治理多重危险因素，才可能事半功倍。心血管的专科医生需要与社区医生沟通，加强社区对多重危险因素的干预力度，把心血管疾病防治的规范措施转变成社区卫生实践。

　　二、 防事件
    　预防AMI或其它类型事件发生，一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定，二是防止血栓形成。"他汀"类药物有利于斑块稳定，在无ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)对接受支架治疗的病人,长期(1年)联合应用阿司匹林与氯吡格雷,优于仅术后用药4周。阿司匹林和氯吡格雷联合使用可更有效抗血小板和抗栓。

　　三、 防后果
　　一旦发生ACS，应及时正确干预，最大程度降低AMI与死亡的风险。
       如发生ST段抬高的AMI，应尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命3。时间就是心肌，时间就是生命。如有必要设备并可提供全天候服务，技术熟练，并可在从病人到达医院至球囊开始扩张的时间（time from door to balloon）控制在60-90分钟以内，应开始直接PCI。如无以上条件，可开展静脉溶栓。即使溶栓，也要强调尽早实施，应把从病人到达医院至开始静脉推注药物的时间（time from door to needle）控制在30分钟内。缩短病人起病至到达医院的时间也至关重要，应通过各种媒体渠道告知社会"有胸痛上医院"；教育社区与基层医务室医生及时转送病人；与急救系统联合，组建快捷有效开通血管救治病人的绿色通道。
        对于无ST段抬高的急性冠状动脉综合征，应抗栓而不溶栓；应对这类病人进行危险分层；对高危病人应及早干预。抗栓应联合使用不同机制的抗血小板药物，常规使用阿司匹林与氯吡格雷4，对于高危病人，尤其需行PCI的高危病人，可用静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂。为了使抗血小板药物更快起作用，阿司匹林的首剂量不宜低于150mg，氯吡格雷首剂量不宜低于300mg。低分子肝素皮下注射至少与静脉肝素（监测aPTT）等效，甚至疗效更好。人工合成的高选择性Xa因子抑制剂ARIXTRA（低聚糖）可能具有更为光明的应用前景。
   　早期"他汀"干预势在必行。"他汀"与PCI/CABG合用，比二者单用更为有效。
　　高危病人应在主动脉内球囊泵（IABP）的保护下行PCI或CABG。
治疗性监测（体外的自动电复律除颤装置）可明显缩短除颤启动时间，更大程度挽救心脏骤停。
实施早期有效干预，需在急诊室组建胸痛中心（Chest Pain Center，CPC），开通"绿色通道"。干预的方式选择，一要根据证据，二要坚持病人第一的原则，个体化规范化选择PCI或CABG，都需联合使用"他汀"等类药物。

　　四、 防复发--二级预防
　　发生事件而得到挽救的病人应戒烟，坚持ABCDE的预防对策。
　　A - Aspirin，ACE抑制剂5
　　B - β-blocker，Blood pressure control
　　C - Cholesterol lowing（"他汀"）6，Cigarette quiting
　　D - Diabetes control， Diet
　　E - Exercise，Education

　　五、 规范防治慢性心力衰竭
　　随着人口老龄化和急性心肌梗死早期干预的成功，慢性心力衰竭日益成为常见的严重威胁人民生命的重要问题。应根据临床试验的证据和指南，规范合理应用洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β阻断剂，尤其后两类药物。应改变目前以大医院为中心干预心力衰竭的传统模式，探索组建心力衰竭专病门诊，联合社区干预的新模式。慢性心力衰竭不但要治，而且要防，其一级预防需干预的危险因素与冠心病一级预防干预的危险因素一致。
        为了充分发挥预防性药物的作用，不但要使用β阻断剂、ACE抑制剂和他汀类等有效药物，而且要注意使用有效剂量。
        近年来，心血管疾病的防治理念与战略发生了重大改变，可概括为以下四个方面：
　　1．从针对疾病下游发展药物、介入与外科技术，转向重视疾病上游的预防，综合治理多重危险因素，从青少年抓起，培养健康文明的生活习惯。从针对疾病转向针对健康。
　　2．从经验医学转向循证医学。
　　3．危险因素的干预从单一学科分别干预单一危险因素转为多个相关学科联盟，对多重危险因素进行综合控制。
　　4．从大医院为中心转向以社区为中心。
　　经过多年努力，大量的随机临床试验以获取充分的证据，以下四个方面对心血管疾病的防治有重大作用：
　　1． 治疗性生活方式改变
　　2． "他汀"革命
　　3． 抗栓防栓
　　4． 拮抗神经-内分泌的过度激活

　　拮抗交感神经-阻断剂

　　拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统-ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和抗醛固酮药物。
近一个世纪以来，人类在防治动脉粥样硬化与冠心病领域取得了巨大成就。

　　1910年认识心肌梗死
　　60年代 CCU时代

　　80-90年代 早期开通梗死相关血管
　　　　　　　　　　溶栓
　　　　　　　　　　直接PCI

　　90年代 "他汀"革命，稳定逆转"斑块"

　　新世纪 动脉粥样硬化的全面预防

　　发展冠心病的介入与外科治疗技术是必要的，它对于我国冠心病治疗的现代化起到了推动作用。但这仅仅是冠心病防治总体战略中一个方面。我们今天面临的挑战是在循证医学原则指导下，一方面应特别注意科学规范化地使用这些技术，严格掌握适应证和控制并发症，另一方面要强调预防为主的方针，构建心血管疾病的全面防线。

　　六、 学科的"重构"

　　为了构建心血管疾病防治的防线，需要加强学科建设，适应学术发展需要，进行学科重构。
       1． 基础与临床的结合：除必要的"纯"基础研究外，基础的多数人员应与临床结合或整合，受聘或兼职于临床的基础研究室（所）。要作好这一整合，应加大对临床相关基础的研究投入，项目负责人应有必要权限，支配与使用科研基金，包括用于保障受聘的基础研究人员的待遇，保持研究队伍的稳定。
        2． 临床流行病学与临床医生的密切合作，组建临床试验中心。国家相关部门和药品器械生产厂家除了支持与自己有关的个别临床试验外，应以更大的力度培养我国临床药理的研究队伍，组建临床试验机构，形成我国临床试验的"生产流水线"。
        3． 组建心内外科一体的心脏中心，既有益保护病人利益，优化选择治疗手段，也有利于全面的学科发展。

　　七、 抓好人才培养，提高综合素质
        构成心血管疾病的全面防线，需要各个方面的优秀人才。过于集中地培养从事介入技术人才的历史与现状，需要改变。应注意培养血脂学、血栓学和慢性心力衰竭等方面的人才和专家。
      "30而立，40而不惑，50而知天命"。医学院校毕业后的第一个10年，应努力学好内科和心内科，作一个临床水平高的医生；第二个10年应选择具体的突破目标，重点作好科研和创新的工作；第三个10年应重新走向宽阔，学会把握学科发展的脉搏，成为出色的学科带头人。60岁后可用更多精力与时间著书立说。
         在人才培养上，应走出单纯技术型培养的片面与误区，注重综合素质提高，尤其应加强人文教育，医德教育和团队精神的培养。

　　八、 模式/系统循证，模式/系统创新

　　循证医学原则不仅用以评价药物或医疗器械，也用于评价疾病的防治模式。没有承载现代技术应用的相应的现代模式与系统，就不能充分实现技术成就的价值。模式的创新同样可改变病人的预后。救治ACS的绿色通道和慢性心力衰竭以社区和家庭为中心的模式探索都是经典的例证。
　　抓好模式与系统的创新与循证，可能把医学科学技术的重大成就的作用发挥得淋漓尽致，转换为防病治病的重大社会效益与经济效益，从这一角度开展研究应得到充分重视与支持。