最近的一项研究显示，可测得的心脏肌钙蛋白I（cTnI）水平的上升可能预示这心衰患者心功能的进一步恶化以及随即发生的高死亡率。肌钙蛋白I（cTnI）水平的上升被证实与受损的血液动力学，左室功能下降以及B型尿钠排泄蛋白（BNP）水平上升等因素有关。 另外，学者们还发现，当与其它已经用于判断心衰患者预后的指标协同评价时，肌钙蛋白I具有明显的指导意义。当cTnI与BNP水平同时升高时，患者的死亡率将上升12倍之多。 文章的全文将发表在2003年8月12日出版的《循环》杂志上。 研究的主要负责人之一，美国加州大学洛杉矶分校的Gregg Fonarow博士说道：“尽管我们在临床中有很多评价心衰患者预后的方法，但到目前为止，还没有令人满意的生物学指标，此次研究的意义在于评价了大量非缺血性心衰以及非冠脉疾患心衰的患者，因此，我们可以把这一标志物作为一项评价非急性冠脉综合症型心力衰竭患者的临床指标。” 左室功能不足导致死亡率上升： 心脏肌钙蛋白I（cTnI）是心脏特异性结构蛋白，它属于肌钙蛋白－原肌球蛋白家族，只是在胞质中含有一个钙池。Fonarow博士指出，尽管心脏肌钙蛋白I和肌钙蛋白T在急性冠脉综合症中已经成为了一个非常重要的诊断及预后判断指标，其在心衰患者中的应用尚未得到应有的重视。在先前进行的一些小规模的研究中，已经证实它们在对心衰患者病情的判断上同样准确且灵敏。 为证实cTnI蛋白在预后判断中的指导意义，学者们观察了238名严重心衰的患者，其中男性130名，女性68名，所有人都严重到具有心脏移植的指征，将近一半人的纽约心脏病评级为4级。研究的观察终点为各种原因导致的死亡以及急诊心脏移植手术。 全部可测到血浆浓度改变的肌钙蛋白家族成员均被包括在研究范围之内，以明确cTnI与严重心衰间的关系。cTnI血浆浓度的低限设定为0.04ng/ml，共有117（49.1%）名患者在研究开始前测到其浓度超过了此水平。 在整个观察过程中，共有29例死亡，35例接受了急诊心脏移植手术。研究显示，可测到的cTnI水平与患者死亡率呈正相关，而cTnI水平的进一步上升则与发生死亡或急诊心脏移植手术的心衰患者相关更为密切。在可测得cTnI水平的患者中，死亡率比正常人群高出两倍。 附表：可测到的cTnI水平在严重心衰患者中与死亡率及急诊心脏移植的关系 观察终点 cTnI<0.04 ng/mL (n=121) cTnI>0.04 ng/mL (n=117) 死亡或急诊心脏移植手术 22 42 年龄与性别调整相关因子 (95% CI) 1.0 2.09 (1.26-3.48) 多危险因素相关调整因子 (95% CI) 1.0 1.85 (1.04-3.26) 多因素分析是根据性别，年龄，心衰原因以及左室射血分数进行调整的。 当cTnI与尿钠排泄蛋白（BNP）协同评价时，cTnI的意义更为显著。cTnI水平升高合并BNP水平超过485pg/ml的患者死亡率比无cTnI及BNP蛋白水平升高的患者死亡率高出12倍。这也预示这此类患者对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素受体阻断剂类药物相对敏感。 在对58位患者采用超声心动图进行随诊后发现，cTnI蛋白水平升高的患者更易发生左室功能失常。在这部分患者中，有44%发生了左室射血分数（LVEF）的下降，而在无cTnI水平升高的人群中，这一比例仅为18%。二者达到显著性差异。 附表：心脏肌钙蛋白I水平基线与左室射血分数（LVEF）关系： LVEF终点 cTnI<0.04 ng/mL (n=33) cTnI>0.04 ng/mL (n=25) 基线 LVEF (%) 26+9 24+8 随诊观察 LVEF (%) 32+11 25+11 学者们还观察到，cTnI水平的升高与血液动力学的紊乱具有明显的协同性。即使在经过积极治疗后，合并cTnI水平升高患者的肺动脉压力与肺毛细血管楔压仍然明显高于水平正常人群。 机制尚不十分清楚： Fonarow说现在对于心衰为什么会导致cTnI水平上升这一机制尚不十分清楚，可能原因包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活，交感神经系统的激活以及炎症因子的激活和释放等，过氧化过程可能也发挥了一定作用。其它研究中显示，也许心室壁承受的压力过高也会诱导cTnI的合成与释放。 学者们认为，由于在发生其它血流动力学异常，如肺栓塞以及急性冠脉综合症的时候，cTnI也会上升，因此这预示这它们具有同样的形成机制。最有可能的原因就是对心肌细胞突然且猛烈的牵拉。 多标志物策略： 随着治疗手段的不断进展，我们需要在临床中找到更为准确且灵敏的标志物对病情及预后做出迅速判断。Fonarow说道：“正是出于这种原因，使我们必须在临床中引入多标志物这一策略。我们需要整合目前所有常规和特殊的检查结果来对病情进行综合判断，明确哪些患者出于高危状态，哪些患者需要积极的治疗以及哪些患者预后不佳，需要更多临床支持。” Fonarow认为多标志物策略将被很快引入到心衰患者病情的判断中来，尽管研究人员尚需进行更深入的研究来证实cTnI在其它类型人群中的敏感性与特异性。他最后强调，任何可测水平的cTnI蛋白都预示着更为严重的预后，而非先前一些学者认为的肌钙蛋白水平在跨过某一阈值后才预示不良后果。