首都医科大学附属北京安贞医院　　周玉杰 聂斌

　　经桡动脉冠状动脉介入治疗因其小创伤小，较低并发症发生率，且患者术后较高生活质量，因此方法在冠心病介入治疗中越来越得到重视，普及也越来越广泛。但是囿于其特殊路径、较长的学习曲线，也使得许多感兴趣的介入工作者深为头痛。其中导引导管支持力不足的问题尤为重要，合适的导引导管支持力直接决定了手术的成败。

　　导引导管提供良好的支撑力是介入手术的必要条件：①导引导管尖端要和冠状动脉开口尽量同轴；②导引导管外形要能保证导管紧靠在冠脉开口对侧的动脉壁上；③导引导管推送杆稳定；④导引导管可以深插入血管内。首先有必要明确一下支撑力这个概念。对于导引导管有两种支撑力，被动支撑（passive support）和主动支撑（active support）。被动支撑的获得是靠导管本身的外形和管径，也就是本身所拥有的支撑力，如Voda、XB等导管通过第二弯曲和对侧动脉壁的线性接触而提供更大的被动支撑力。被动支撑力的高低，很大程度上取决于导管和冠状动脉开口对侧壁的接触情况，点接触提供的支撑力小于线接触提供的被动支撑力，这也是长头导管支撑力大于Judkins导管的重要原因之一。主动支撑的获得是通过术者以一定操作方法来获得，比如把JR指引导管深插入右冠以获得更强的主动支撑力。多数导管的外形更适合提供被动支撑，但是处理一些需要强支撑力的病变主动支撑也是必不可少的。总之，选择主动支撑还是被动支撑不仅取决于导引导管的形状，还要看外径，推送杆的特性，无论你选择何种入路或者主动脉形状和冠脉开口的部位。需要指出的是当要通过深插来获得更好的主动支撑时，一定要注意血管走行、直径和导引导管的形状、外径。尽量选择短头、细的导引导管以减少对冠脉的损伤。就笔者的经验来讲，6Fr导引导管可以提供好的主动和被动支撑；7Fr或更大的导引导管在同样外形下获得的被动支撑要大于6Fr导管，然而它们不适合深插操作也就较难获得好的主动支撑；5Fr指引导管被动支持弱，但是可以通过深插以获得较强的主动支撑力。现代临床使用的导引导管都注意主动支持力问题，提供软头段导管，使之可以主动深插，提供良好主动支持力。

　　经桡动脉路径不同于经股动脉路径，相同情况下，选择左冠状动脉治疗时，桡动脉导引导管型号要较股动脉路径导管小。除了注意导引导管合适型号及尺径外，一些专为经桡动脉设计的导管也是不错选择，如Barbeau shape、Fajadet shape、RB Radial Brachial Shape等。

　　下面介绍其他一些增强桡动脉支撑力的方法。

　　1.子母导管技术( a child in a mother technique)

　　通过操控导管、深插技术可提高主动支撑力。5Fr导引导管被动支持力很弱，但适于深插获得主动支撑；此外，子-母导管技术将5Fr 导引导管置于6Fr或以上导引导管中，有利于提高TRI 时导引导管的主动支撑力，而且随着5F 导引导管的深入，整个导管系统获得的支撑力也相应提高，当5Fr导引导管突出6Fr导引导管10mm时，其支撑力强于7Fr导引导管，并近于6Fr 导引导管支撑力的2倍。6Fr 导引导管可适于大多数患者，不需超声测量桡动脉直径，可根据需要获得被动或主动支持。

　　子母导管中的子导管为一130cm直导管，它可以较容易的完成深插操作，进一步增强导管支撑力。

　　2.球囊锚定技术（balloon anchoring technique）

　　球囊锚定技术常见于慢性闭塞病变处理，通常是将球囊锚定于病变近段分支血管。最初球囊锚定技术是将软导丝送入分支血管，缘送锚定球囊于分支血管内，以4～8atm扩张。球囊锚定后轻轻回拉球囊导丝，这样可以大大增强主支内器械前送支持力。采用球囊锚定技术可能会损伤边支内膜，有再狭窄风险。锚定球囊尺径通常要稍稍大于分支血管，但是一定要低压扩张。

　　另外一种球囊锚定技术常见应用1.5mm OTW球囊处理慢性闭塞病变。如果导丝难以通过闭塞病变近段纤维帽，可以在闭塞病变近段OTW球囊扩张以增加导管支撑力。也可以在球囊扩张下，行导引导管深插操作。对于较长的慢性闭塞病变，可以在病变内行球囊扩张锚定，但是需要注意避免假腔形成。

　　3.buddy wire 技术

　　buddy wire技术常见于导丝通过后，球囊或支架难以通过病变。这种情况可以尝试在血管内再送入第二根支撑力较强软导丝。第二根导丝一方面可以增加器械前送支撑力，另外一方面可以起到“导轨”作用，以利用球囊、支架前送。

　　4.Tornus导管方法

　　Tornus导管是一种特殊设计的微导管，其主要用途为穿过较硬冠状动脉病变。Tornus导管尖端1mm为钝形设计，主要成分为铂。主体为8束不锈钢导丝，导管外径略大于1.5mm单轨球囊。Tornus导管包括两种类型：2.1Fr和2.6Fr。后者有更佳的扭控力、更易通过病变，前者在通过迂曲血管方面有一定优势。

　　Tornus导管较强穿越病变原因：①通过逆时针旋转导管可以获得较强穿透力；②Tornus导管不同与普通球囊，它不容易弯曲。“南都”法（Nanto）不适用撤出Tornus导管，目前可供选择方法是加长或300cm导丝。

　　5.其他

　　小尺径球囊（1.25mm）、微导管、OTW球囊的应用都可以在不同程度上改善导引导管的支持力。