中国冠心病介入沙龙(CISC)的特色是病例讨论,一个精彩病例常常带来无尽的思考。本版精选会议上两例冠脉介入治疗并发症病例,希望我们在为介入治疗的显著成效欣喜时,也莫忘其并发症可能招致的灾难性结局。我们无意于诟病介入治疗,而仍心存期待,望介入治疗稳健前行。 　　

■病例1 无复流患者“无复留”人间 　　中国医科大学附属第一医院 张月兰 　　

病历摘要 　　

女性,75岁,因“突发胸痛6小时”入院。 　　既往无冠心病史,糖尿病史20余年,高血压史20余年,平时血压控制在140/80 mmHg。 　　

检查 　　

血压：患者入导管室静点多巴胺[5 ?滋g/(kg·min)],血压维持在90/50 mmHg。 　　心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段明显压低,V1-6导联ST段明显抬高。 　　急诊冠脉造影：见图1、2。 　　

治疗过程 　　

罪犯血管LAD置入支架两枚 　　考虑罪犯血管为前降支(LAD),球囊扩张LAD闭塞段后,LAD近中段迂曲,弥漫狭窄90%~95%,再次反复扩张LAD近中段。最后于LAD中段置入2.5×25 mm支架一枚,LAD近段置入2.75×28 mm支架一枚。 　　

术后LAD远端慢血流(图3) 　　室颤发生 　　随即患者出现室速,立即静推利多卡因,患者血压持续下降,并出现室颤,除颤2次,接着窦性心动过缓及窦性停搏发生,此时患者神志淡漠,但有自主呼吸。进行胸外心脏按压,阿托品、肾上腺素及多巴胺反复静推后,心律转为室速。再次静推利多卡因、静点多巴胺及胺碘酮后,患者最终恢复窦性心律,心率105 次/分,血压60/30 mmHg,脉搏血氧饱和度为95%~100%。继续应用去甲肾上腺素后,血压逐渐升至95~105/65~70 mmHg。患者仍神志不清,给予气管插管及简易呼吸器辅助通气。 　　

再次冠脉造影(图4) 　　IABP置入 　　置入主动脉内球囊反搏(IABP),1:2反搏,反搏压165 mmHg。此后,患者生命体征有所恢复,心率136次/分,血压 105/65 mmHg。 　　

血压恢复15分钟后,患者神志恢复,呼之可睁眼,且有自主呼吸。24小时后撤除IABP。 　　

临床转归 　　

患者于ICU治疗50余天,因心力衰竭、电解质紊乱、机械通气撤机困难,及不能耐受巨额费用等原因放弃治疗,最终死亡。 　　

众家之言 　　

张钲教授:该患者经心脏按压等抢救出现第2次室速后,也应持续心脏按压。 　　

LAD出现慢血流后,RCA灌注也受到很大影响,应该在IABP的支持下,处理RCA病变。 　　

郭文怡教授:高血压多年的患者,长期口服降压药,易导致心肌收缩速率降低而引起慢血流。 　　

在介入治疗中,患者病情突然急转直下,血压瞬间降落,基本情况处于崩溃状态时,多巴胺的使用应格外小心。 　　

首先要指出的是,多巴胺不太适合静推。此外,如果该药静点超过24小时甚至48小时,那么,患者生还几率渺茫。在行心脏按压时,应持续按压至心率90次/分以上,同时应及时考虑使用IABP。 　　

贾国良教授:多年糖尿病女性患者接受PCI术后出现慢血流,原因可能与血流粘稠状态有关。此外,氯吡格雷及阿司匹林术前应用也可能未达到很好疗效。对于这部分患者,应在LAD处理成功后择期处理RCA病变。 　　

心功能不全合并危险因素较多的患者基础条件差,应格外重视肺部感染问题。 　　

图1 LAD近段完全闭塞,回旋支(LCX)近段70%狭窄;第二钝缘支开口80%~90%狭窄 　　

图2 右冠脉(RCA)全程病变,近段及中段两处重度狭窄达90% 　　

图3 LAD远端慢血流,TIMI血流Ⅰ级 　　

图4 血压维持后,TIMI血流Ⅲ级 　　

来源：中国医学论坛报　3月6日