翻译：北京301医院 韩玮 Francesco Saia, MD; Pedro A. Lemos, MD; Chi-Hang Lee, MD;et al.

研究背景：
        雷帕霉素药物洗脱支架（SES）和裸支架相比能显著的降低再狭窄和再次介入治疗干预，但SES在急性心肌梗死中的安全性和有效性还不明确。

研究方法和结果：
         从2002年4月16日开始，研究者所在的医院开始常规置入SES，而不受临床或病变解剖方面的限制，这是RESEARCH（雷帕霉素药物洗脱支架在鹿特丹心脏医院应用研究）研究的一部分。在6个月的患者入选阶段，共入选了96例急性ST段抬高型心肌梗死行经皮再血管化治疗和SES置入，这些患者包括在整个研究之内。分析随访期间主要心脏不良事件发生率（死亡、非致死性心肌梗死、再次再血管化治疗）；分析6个月时的造影随访结果。在基线状况下糖尿病患者占12.5%，多支血管病变占46.9%，89例（92.7%）患者行直接血管成形术治疗。梗死部位前壁41例（42.7），12例（12.5%）发生心源性休克。93.3%的患者在术后恢复为TIMI 3级血流。住院期间死亡率为6.2%。一例（1.1%）患者在术后第一天由于靶血管远端夹层和急性血管闭塞而发生再梗死，并行再次靶病变介入治疗。在随访期间（平均时间218±75天）死亡1例（1.1%），没有发生再梗死，也没有患者需再次再血管化治疗。没有发生早期或晚期直接血栓形成。造影随访（70%）结果表明晚期丧失为－0.04±0.25，没有造影再狭窄发生。

结论：z
        本研究表明雷帕霉素药物洗脱支架能安全的用于ST段抬高型心肌梗死患者，降低6个月时造影再狭窄的发生。

关键词：心肌梗死，药物，支架，再狭窄

　　研究表明急性心肌梗死时常规支架置入操作成功率和临床预后都要优于单纯球囊扩张[1]支架内再狭窄和血管再闭塞仍是限制经皮介入治疗远期效果的重要临床课题[1、2]
最近研究表明雷帕霉素药物洗脱支架能完全消除相对简单的经过选择的患者的支架内再狭窄发生[3]，能导致长达两年的持久性新生内膜抑制效应[4]。最近我们的研究显示急性冠脉综合征的患者药物洗脱支架组30天预后和使用裸支架的对照组相似[5]。然而目前还没有其在急性心肌梗死中的安全性研究的报道，另外AMI中药物洗脱支架的长期效果如何还不得而知。本研究的主要目的是AMI急性期患者中置入SES后短期和中期临床和造影结果。

研究方法

研究对象
         从2002年4月16日开始，作为雷帕霉素药物洗脱支架在鹿特丹心脏医院应用研究（RESEARCH）的一部分[5]，雷帕霉素药物洗脱支架（Cypher支架）在本中心用于所以经皮冠状动脉介入治疗的患者中，该研究在其他杂志上发表。无严格的临床状况和病变特征入选标准。在6个月的入选患者阶段，共入选了96例心梗发作时间在12小时内并行经皮介入治疗置入SES再通梗死相关冠状动脉的并患者，这些患者是本研究的研究对象。

介入治疗
         除了使用SES外，所有的介入治疗措施均采取标准的技术路线，最终介入治疗策略由术者决定。术中根据体重给肝素，保持ACT>300秒，或者在同时使用Gb IIb/IIIa 阻断剂ACT维持在200-250秒。术后抗血小板策略包括终生使用阿斯匹林，每天75mg噻氯噼定共3个月，在至少有下列情况之一时延长噻氯噼定使用时间（6个月）：使用多个SES（>3个）、总支架长度>36mm、分叉病变或支架内再狭窄病变。当地伦理委员会批准了该研究协议，所有的患者都签署知情同意书。

观察指标定义和随访
        观察终点包括死亡、再梗死（有临床症状或新的心电图改变，CK和CK-MB升高，在48小时内时升高超过以前水平的1.5倍，超过48小时时升高超过正常高限值的3倍）和靶病变再次再血管化（由于支架内或支架近端和远端5mm处显著再狭窄需外科或再次经皮介入治疗）。在本地数据库中收集介入治疗情况，患者生存状况从国立注册登记资料中获取，所有的患者都要填写问卷调查以分析临床状况。
计划对所有存活的患者在6个月时行造影随访，以分析AMI置入SES后再狭窄的发生率。再狭窄定义为支架内或支架近端或远端5mm阶段直径狭窄>50%。晚期丧失定义为支架置入术后即刻和随访时造影的最小管腔的差异。

统计学分析
　    连续性变量以mean±SD表示，非连续性变量以计数或百分数表示。随访期间无事件生存曲线以Kaplan-Meier生存曲线进行分析。

结果

　　基础状况时，患者平均年龄是57±12岁，糖尿病患者12例（12.5%），陈旧性心肌梗死10例（10.4%），多支血管病变45例（46.9%）。6例患者（6.2%）曾作过冠状动脉介入治疗，1例（1%）曾行冠状动脉搭桥术。平均CK水平是2685－2869 IU/L，症状发作至手术开始平均时间为3.6±2.9小时。89例患者（92.7%）行直接血管成形术，余下7例（7.3%）在溶栓治疗失败后行挽救性血管成形术。12例（12.5%）患者发生心源性休克。45例患者（42.7%）在术前使用Gb IIb/IIIa。41例（42.7%）梗死部位是前壁。总共有104个罪犯病变（8例发现有2个不同的解剖病变并和AMI有临床关系），左主干病变2例（1.9%），左前降支病变51例（49%），左回旋支病变10例（9.6%），右冠状动脉病变41例（39.4%）。术前TIMI 0-1级为60.6%，93.3%的患者术后为TIMI 3级血流.54%的患者术后噻氯噼定使用3个月，其余患者使用6个月。

     99％的患者完成了随访，平均为218±75天。住院期间死亡6例（6.2%）。一例患者院外心肺复苏成功后死于脑死亡，其余5例住院时均发生了心源性休克，其中的3例由于血流动力学恶化在手术当天死亡，另外两例在术后23天和86天在长期的支持疗法后死于全身性败血症。1例（1.1%）出院后数天死于心力衰竭，该患者为77岁老年患者，三支病变，入院时为大面积的下后壁心肌梗死和心源性休克。没有病例死于可能是支架血栓形成导致的突发、非预测性的事件。1例患者（1.1%）由于支架远端夹层、急性血管闭塞和再梗死而在手术当天行靶病变再次再血管化治疗。出院后没有病例发生再梗死或再次再血管化（附图）。62例患者（70%）有6个月时的造影随访资料，造影结果见附表。晚期丧失是-0.04±0.25mm，没有造影再狭窄发生。

讨论
        本研究是第一个SES置入在ST段抬高型心肌梗死中应用的研究报道。主要结果是在ST段抬高的AMI患者中，SES置入能有效的防止新生内膜增殖和再狭窄，该结果和在相对简单的病变中进行的随机试验结果相似[3]。
         AMI直接经皮冠状动脉介入治疗效果优于溶栓治疗[6]。但是尽管很大部分患者置入了支架，仍有一定比例的患者发生复发性缺血、再狭窄和梗死相关动脉再闭塞，这增加了临床不良事件和医疗费用。在Stent－PAMI研究[2]中，6个月再狭窄和靶血管再次再血管化率分别是20.3%和7.7%。在CADILLAC研究中这两个指标分别是22.2%和7.7%，梗死相关动脉再闭塞发生率为5.7%[1]。在此背景下，本研究发现的SES置入后无再狭窄和再次介入干预能进一步改善临床预后，尽管这一假设需要随机对照临床试验来证实。
         以前的临床前实验研究结果显示雷帕霉素在体外能降低内皮细胞功能[7]、增强拮抗剂诱导的血小板聚集[8]、延迟内皮细胞愈合[9]。总起来说这些特性有增加血栓形成并发症的危险，对SES置入后产生不良的影响，尤其是对那些高危的患者比如心肌梗死急性期的患者。但是本研究的初步结果表明这些因素对临床的可能影响还不明确。实际上我们研究表明SES能安全的用于急性冠脉综合征患者，尽管AMI仍旧能增加随访期间不良事件的危险。本研究有非常低的不良事件和急性和亚急性血栓事件发生率，证实了SES尤其在AMI患者中的安全性。
         本研究是一个前瞻性、单中心的SES在AMI中应用的注册登记研究，特定的试验设计对本研究有所限制，患者样本量也很小。但是应指出的是考虑到不受限制的入选标准，本研究入选的患者能准确的反映介入心脏病在现实世界中的实际应用结果，因此本结果能延伸用于临床上所有冠状动脉闭塞导致AMI患者中。