■病例1

    PTVE治疗食管胃底静脉曲张破裂出血

    南京大学医学院附属鼓楼医院 诸葛宇征 邹晓平 张建武 病历摘要 　　

    患者,女性,60岁,因“反复全身瘙痒5年,黄疸3年,加重2个月”入院。 　　

    患者5年前开始全身乏力、皮肤瘙痒。3年前患者出现黄疸,并逐渐加深,在我院确诊原发性胆汁性肝硬化后,患者接受药物治疗,其病情仍缓慢进展。近2个月患者出现腹胀,食欲明显下降,黄疸加深入院。

    入院检查 　　

    患者生命体征稳定,营养较差,皮肤深黄色,浅表淋巴结不肿大,腹软,肝肋下未触及,脾肋下4 cm,质韧,腹部叩诊移动性浊音阳性,下肢轻度水肿。 　　

    外周血白细胞计数 3.3×10⁹/L,血小板25 ×10⁹/L,血红蛋白10³ g/L。尿胆红素(++),血白蛋白26.6 g/L,血总胆红素324 μmol/L,凝血酶原时间18.3秒。腹部CT示肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。

    入院后治疗 　　

    采取保肝、药物治疗腹水,择期肝移植。第7天,患者突然出现上消化道大出血,30分钟内呕血性胃内容物约2500 ml,休克。予以紧急深静脉置管,输血和血浆,患者病情稍稳定即接受胃镜检查。 　　

    患者不能耐受胃镜检查,遂以三腔两囊管压迫后转ICU治疗。在ICU期间,予以静脉输注奥曲肽等止血药治疗无效。出血后第7天,患者出现右侧胸腔积液,B超提示中等量腹水,血白蛋白25.0 g/L,血总胆红素441 μmol/L,凝血酶原时间19.1秒。我们决定行急诊经皮经肝曲张静脉栓塞(PTVE)治疗。

    PTVE治疗 　　

    给患者行数字减影血管造影(DSA)检查。于右侧第7肋间腋中线,在超声引导下将穿刺针穿入门静脉右支,沿穿刺针将导丝经门静脉送入脾静脉,拔出穿刺针,沿导丝迅速置入25 cm、5F外鞘。用5F猪尾巴导管行脾静脉造影,发现扩张的胃冠状静脉,将导管超选入胃冠状静脉后,解除三腔两囊管压迫,向导管内推注造影剂,透视下见造影剂溢出胃内(图1),遂推入3 ml α-氰基丙烯酸正辛酯(TH胶)与1.5 ml超液态碘油的混合液,再放置2枚弹簧钢圈。栓塞后再次行脾静脉造影,未发现侧支血管显影(图2)。拔管时以钢圈和TH胶封闭穿刺道。 　　

    PTVE治疗后拔出三腔两囊管,经静脉用奥曲肽3天,患者未再出血。经保肝利尿治疗,患者腹水及胸水减少,一般情况显著改善。2个月后接受肝移植术。移植后1年随诊,患者各项指标基本正常。

    病例讨论 　　

    对患者的诊治表明,PTVE是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的另一有效方法。 　　

    腹水和出血倾向常被认为是肝穿禁忌证。在对本例患者行PTVE治疗时我们首先考虑两个问题:第一,能否一次穿刺成功?第二,治疗后能否可靠地封堵穿刺道? 　　

    超声引导门静脉穿刺技术是一次穿刺成功的关键,治疗后的穿刺道封堵要切实可靠。我们的经验是,当外鞘退出门静脉少许时即可用钢圈封道,一般放2枚钢圈,在导管前端退至距肝表面1~1.5 cm距离时,向导管内推注TH胶,同时在透视下缓慢退管,可观察到TH胶在穿刺道末端留下的“轨迹”,从而可靠封堵穿刺道。 　　

    本病例提示,食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险,患者情况也不尽相同,没有哪一种方法可适用于所有患者。对内镜下无法治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血,虽然患者病情已十分危重,但PTVE技术仍不失为一种有效的治疗方法。

    ■病例2

    急诊TIPS典型病例

    昆明医学院第二附属医院 杨晋辉 郭涛 　　

    患者,青年男性,体育教师,从事体育运动时呕鲜血20 ml入院。3天前曾排黑色柏油样便300 ml。其有慢性乙肝病史15年。结合其门诊资料(血常规、肝功能、腹部B超),诊断为慢性乙肝肝硬化失代偿期。 　　

    在入院后,即行止血等对症治疗,并准备行进一步检查。入院6小时后,患者感明显乏力、头晕,随后排黑稀便400 ml,混有暗红色血液,我们考虑为活动性出血。急诊胃镜检查示:食管中下段静脉曲张呈串珠样,胃底部喷射状静脉破裂出血(图3、4)。 　　

    在内镜下注射硬化剂及套扎无效的情况下,我们考虑行颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗,入院后8~11小时手术即顺利结束。术中造影检查见门脉增粗,胃冠状静脉及食管胃底静脉增粗、迂曲、聚集成团(图5),使用8枚弹簧圈栓塞后造影示胃冠状静脉闭塞,置入覆膜支架于肝内穿刺段,造影显示支架通畅,门脉压力由术前38 cmH2O降至22 cmH2O(图6)。 　　

    2周后患者复查胃镜未见食管静脉曲张。 　　

    本病例提示,TIPS可快速、有效解决门脉高压内科急症,其短期疗效优于药物与内镜治疗,且较单一经皮经肝胃冠状静脉栓塞术疗效更持久肯定,还可同时有效降低门脉压力。

    图1 胃冠状静脉造影示造影剂外溢

    图2 TH胶栓塞后脾静脉造影

    图3 食管中下段串珠样静脉曲张(箭头)

    图4 胃底部喷射状静脉破裂出血(箭头)

    图5 曲张静脉DSA结果

    图6 置入TIPS支架

    来源：中国医学论坛报