长期利尿治疗和肾功能不全增加失代偿心力衰竭患者死亡的危险

发布于:2004-03-24 10:58

最近美国心脏学会2004年科学大会上发布的一个注册登记研究表明，长期利尿治疗能增加急性失代偿性心力衰竭患者住院期间死亡率和其它不良事件，无论住院期间是否有肾功能不全。和其它发表了的试验一起，该试验即急性失代偿心力衰竭国立注册研究（ADHERE）也表明肾功能不全本身也是这些患者预后不良的独立预测因子。

研究者对ADHERE数据库中超过45000例住院患者进行分类，依据是住院时的血清肌酐水平和是否使用至少3个月的利尿剂治疗。结果发现长期利尿剂治疗和肌酐超过2.0mg/dl有更高的死亡率、住院期更长和出院后有更多的持续症状，来自中西部心脏专科医院的Maria Rosa Costanzo汇报了这些结果。

失代偿性心力衰竭患者长期使用利尿剂和肾功能不全者预后

患者数据	肌酐<2.0 mg/dL,非利尿剂治疗	肌酐 <2.0 mg/dL, 利尿剂治疗	肌酐>2.0 mg/dL, 非利尿剂治疗	肌酐 >2.0 mg/dL, 利尿剂治疗
N	10 648	24 775	2 937	7 380
住院期间死亡率 (%)	2.7	3.3*	5.5	7.8*
出院时无症状(%)	51.7	46.0*	44.8	39.3*
平均住院时间 (天数)	5.5	5.8*	6.1	6.9*

预后不良的重要预测因素

该结果支持ADHERE以前的发现，Costanzo说，即在那些同时存在收缩期低血压、血尿素氮（BUN）和肌酐升高的患者中死亡率是无这些状况患者的11倍。

Costanzo说，“这些数据强烈支持肾功能不全是心力衰竭患者预后不良的重要预测因子，”无论收缩功能降低与否。但是肾功能不全是否在预后不良中起一定作用抑或是更严重患者的一个指标还需要证实。

住院期间死亡危险度和肌酐升高、长期利尿剂治疗的关系

危险因素	OR (95% CI)	P
肌酐>2	2.4 (2.1-2.6)	<0.0001
长期利尿剂治疗	1.3 (1.2-1.5)	<0.0001

长期利尿剂治疗似乎尤其对肾功能不全的患者有不良的作用，但是约2/3的肌酐升高患者使用利尿剂治疗。Costanzo的观察结果和临床实践背离，通常当医生发现心力衰竭患者肾功能降低时，“第一个反应就是停止使用ACEI和beta阻滞剂，而对利尿剂使用不做更改。”原因是ACEI会损害肾功能。

Costanzo说，“我们要作的是减少利尿剂和优化治疗措施，比如ACEI和beta阻滞剂，这些已经证实能降低心力衰竭患者的死亡率和发病率。”肾功能不全的发生是重新评价利尿剂治疗的信号，并确定是否应限制其使用。

别无选择吗？

目前利尿剂应用于严重心力衰竭患者导致利尿“代价是血容量和渗透压降低和神经内分泌的激活，”芝加哥西北大学医院的Mihai Gheorghiade说，“我们别无选择必须使用利尿剂，但是不幸的是会带来很多有害的效应。”其中包括低钠血症、低钾血症和心律失常。他观察到在左室功能不全试验（SOLVD）亚组分析中袢利尿剂和心力衰竭患者死亡率增加有关。

Costanzo说失代偿心力衰竭住院患者仍应静脉使用利尿剂，但是也应使用血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。其它试验也显示这些策略能改善急性心力衰竭患者的存活，尽管转化为临床实践还需要缓慢的过程。在ADHERE数据库中，约88%的登记患者静脉使用利尿剂，主要是速尿或其它的袢利尿剂。Costanzo说，“但是仅70%的患者仅静脉使用利尿剂，而从不给予扩血管药物。”

急性心力衰竭中肾功能不全作为高危指标的其它试验

在一个和该研究没有联系的回顾性单中心研究中，入选了528例急性心力衰竭住院患者，随访超过一年，结果发现在平均仅2年的随访期间，肾小球滤过率降低是再次心力衰竭住院的独立预测因子（P=0.02），也是死亡再次心力衰竭住院独立预测因子（P=0.03），死亡率接近统计学显著性意义（P=0.08）。来自英国哥拉斯哥大学的Colin Berry教授在ACC会议上报告了该试验。有趣的是90%的正常肌酐水平患者 (<1.3 mg/dL)有GFR的降低(<90 mL/min/1.73m2)。

另外在498例心力衰竭失代偿住院的患者中，21%在以后的14天中有肾功能恶化的证据，即肌酐增加>0.5 mg/dL，来自以色列海法Rambam医疗中心的Doron Aronson教授报告了该研究。这一发现是6个月死亡率的显著独立预测因子。

肾功能恶化和6个月死亡率的相对危险度