Niobe 磁导航异军突起，非x线遥控消融时代正向我们走来！
我们目前应用的导管通常比较硬，而且是通过回拉导丝的办法使导管的头端实现一定角度的转向或弯曲；另外，导管的操作需要医生位于导管床旁，持续或间断地在x线透视下手工操作导管。刚刚由Stereotaxis 公司推出的Niobe 磁导航系统（Magnetic Navigation System,MNS）解决了上述问题。该系统主要有两大部分组成，一是位于病人两侧的由计算机控制的2个永久性磁铁，能产生0.08-0.1T的磁场，通过改变磁力线的方向而改变磁导管（magnetic catheter）在心脏中前进或后退的方向；另一个是，驱动磁导管前进或后退的自动化动力驱动系统—马达驱动单元（motor drive unit）。在该系统中，导管是特制的磁导管（magnetic catheter），一块非常小的磁铁被包埋在导管的头端（catheter tip）,这样导管就能被体外的磁场所驱动。该系统无需医生在床旁操作从而实现遥控导航和遥控导管消融（remote catheter ablation）。2004年3月30日，Circulation杂志首次报道了德国汉堡Ernst S等应用Niobe — MNS对42例AVNRT患者实施的遥控导管消融，效果好，无并发症。
                                                                                                             周玉杰 张健 杜新平

                                                                 电解剖标测系统独占鳌头
   2004年 5月19～22日第25届NASPE会议在美国洛杉矶市召开，房颤仍然是本次会议的热点话题之一，来自世界各地的电生理专家报道了采用EnSite 3000或Carto标测系统进行房颤导管消融术的多中心研究报告，借助于这些新型的标测系统，构建出心房的电解剖图，进行模拟外科迷宫术的左心房线性消融术，与传统的肺静脉阶段性消融和环状消融不同的是消融范围进一步扩大，除隔离4条肺静脉之外，增加了左房峡部和后底部与肺静脉口连接线的消融，消除了折返，改变了房颤的基质，终止房颤的成功率明显增加，但手复杂性并没增加，手术并发症、手术时间和X线曝光时间均明显减少。新型标测系统的应用使得导管消融治疗房颤的适应症越来越宽。美国Cleveland  Ohio中心Khaykin报道，初步的研究结果表明，风心病房颤患者导管消融术后6个月高达80%多的患者仍能维持窦性心律，虽然长期的随访结果还不清楚，但其对房颤治疗策略的影响是深远的。越来越多的研究结果显示三维标测系统指导下的导管消融将成为今后治疗房颤的主导方法之一。房颤治疗策略的进一步完善对消融的总成功率的影响值得关注，来自我国台湾地区的Chen报道了一组419例的阵发性房颤患者，采用EnSite 3000或Carto系统标测触发房颤的房性早搏的起源位置，发现肺静脉以外起源的房性早搏触发的房颤患者数目为86例（21%），结合Marchlinski报道的401 例中48例（12%）以及lesaka报道的127例中20例（16%）的临床研究结果，Chen总结出阵发性房颤绝大多数起源于肺静脉，约16%的阵发性房颤起源于肺静脉以外的部位，包括界嵴、冠状窦、房间隔、三尖瓣环、二尖瓣环、Marshall韧带、上腔静脉、左房游离壁和左房心耳等，在这16%的病例中，它们各占的比例大约为：界嵴占18%，冠状窦+房间隔+三尖瓣环+二尖瓣环+Marshall韧带占21%，上腔静脉占25%，左房游离壁和左房心耳占27%，其它占9%。总的结果是注意到肺静脉以外的阵发性房颤起源部位，可以使房颤消融的总成功率提高10～20%，因此，总体上讲90%以上的房颤患者将会从中获益。
                                                                                                              周玉杰 杜新平 张健

                                        消融策略日臻完善：Target the trigger of PV+non-PV
         在本次大会上，台湾的Shih-Ann Chen 作了题为“Catheter Ablation for Atrial Fibrillation--- Target the trigger”的报告。他们的研究认为，90%以上的AF是由心房的异位搏动（ectopic beats）,即早搏诱发的。4条PV隔离后，复发的房颤患者中20-30%的是由非PV区的异位搏动所诱发。左心房的基质消融后约有4%的患者出现有异位搏动诱发的房性心律失常。左心房基质消融的效果可能要优于4-PV隔离的效果，但目前还没有左房基质消融与4-PV隔离+非PV消融的随机对照试验。Chen 讲到，非PV trigger的所占比例为：Chen (21%),Marchlinskl (12%), Lesaka (16%) , 平均为16%，其解剖分布及所占比例为：左心房游离壁LAFW 27%; 上腔静脉窦 SVC 25% ; 冠状窦CS、三尖瓣环TA、房间隔IAS、二尖瓣环MA、Marshall韧带 21% ; 界嵴 18% ；其他 9% 。Chen 报告他们研究的同时消融PV+non-PV等trigger 随访1-2年成功率在60-80%；消融右房异位搏动诱发的AF，长期成功率 > 90%；消融阵发性AF的trigger比持续性和永久性AF的效果要好；消融持续性和永久性AF的基质可以使成功率进一步提高。
       美国密西根大学的Fred Morady 作了题为“Catheter ablation for atrial fibrillation”的报告。他认为目前房颤消融长期成功率低的原因主要有两方面，其一是没有成功地做到永久隔离PV，其二是消融策略的失败（failur），即没有足够重视非PV trigger以及PV以外的机制或Drivers。同时，他提出了目前房颤消融的适应症为：有症状的房颤患者；药物治疗无效的房颤；患者的生活质量（QOL）受损；年龄 < 70岁；LA < 55mm；LVEF > 35%。
                                                                                                              周玉杰 张健 杜新平

                                                                     ICE 引人注目
    美国克里夫兰州的Nassir F. Marrouche 作了题为“Imaging to guide pulmonary vein antrum isolation”的报告。他讲到目前房颤导管消融面临的挑战主要是成功率不是太高，有CVA、肺静脉狭窄及其他的一些并发症。他重点介绍了ICE (Intracardiac Echo)在房颤消融中的应用。他们的研究表明，在ICE的引导下可以提高房间隔穿刺的成功率，减少并发症，同时可以进行消融前的解剖定位，可以精确确定到关头端所在位置，可以了解消融灶（ablation lesion）的情况,有利于及时检测并发症。Fethl Killcaslan 在他的“Transcranial Doppler Detect of Microembolic Signals During Pulmonary Vein Antrum Isolation”中指出，ICE可以改善房颤PV消融患者的预后，减少并发症，通过超声在术中监测“微气泡”来调节射频电的能量可以改善长期预后，减少肺静脉狭窄和栓塞事件的风险；另一方面，在ICE引导下，为了提高消融成功率，可将消融延伸到肺静脉窦以上的管状（tube-like）部分。
                                                                                                           周玉杰 杜新平 张健