一个新的研究指出如果将ACEI在老年心力衰竭患者中的使用作为医生的成绩单，那么多数美国医生几乎不能通过考核。丹佛克罗拉多大学的Frederick A Masoudi等主持开展了国立卫生保健（NHC）计划，目的是评价心力衰竭住院患者的医疗保险获益质量，结果表明仅68%的没有特定禁忌征的患者使用了ACEI。斯坦福大学的Mark A Hlatky在述评中说“这种使用程度我们能接受吗？”

Masoudi说很明显美国的部分医生不接受或者忽视了ACEI治疗，因为随机试验已经确定了ACEI的有效性，同时发表的指南也推荐广泛应用这类药物。另一个问题可能是ACEI的效果对于最近发表的更先进、技术含量更高的治疗的临床试验结果显得有些过时。

Masoudi说，“一个问题是一些相对常规的预防性治疗措施不如一些最新的器械或技术更能令人们感兴趣，于是一些相对平凡的治疗比如心力衰竭患者中使用ACEI开始退步。我们也无法断言，总的来说试图紧跟最新技术的医生也尽最大努力以确保根据循证医学结果来指导治疗，但是我认为这有点过分了。使用一种简单的、广泛认可的治疗可能不如使用最新的支架或者除颤器更能令人兴奋。”

ACEI应用不足普遍存在

为了更好的弄清楚ACEI应用不足的深层原因以及在现实世界中ACEI应用和死亡率的关系，Masoudi等回顾了NHC计划中ACEI使用的数据，他们发现仅68%的或者出院时给予ACEI治疗，而接受ACEI治疗的患者1年死亡率更低。作者也分析了血管紧张素受体阻断剂（ARB）的使用情况，该药物在某些患者中可代替ACEI，在同时考虑了ACEI或者ARB使用时使用两者之一的患者上升至76%。作者指出“ARB的使用并不能弥补ACEI应用的不足。”

尽管特定医生、患者和医院特点和ACEI使用状况有联系，但作者并没有发现ACEI充分使用或者不足和这些特征有决定性的关系。Masoudi评论说，“我认为一个重要的发现是ACEI应用不足是普遍性的：不仅仅是在没有接受心脏专科训练的医生、特定的低级医院或者黑人患者中存在，实际上在所有患者中和不同的医生和医院普遍存在。表明这是一个系统性的问题，需要认真对待，对策是需要彻底的改变以使我们能在患者中广泛使用ACEI。”

作者也列举了几个ACEI应用不足的可能解释，包括特定患者中可能使危险增加的顾虑（例如肾脏疾病患者）或者某些患者中关键的ACEI试验缺乏证据（例如女性、老年患者）。医生可能仅是不知道该类药物的可能益处。

Masoudi详细的解释说，“本研究指出的另外一点是典型的心衰患者年龄较大，不仅仅因为心衰住院，同时也合并有多种疾病，这使得治疗相当复杂。因此不仅仅存在合并症问题，同时也存在医生关注的治疗焦点问题，而临床试验并没有更多的研究这些患者。另外对一个40岁的特发性心肌病，不存在其它合并症、主要问题是心衰的患者使用ACEI是一回事，而在一个合并有糖尿病、心衰、高血脂和认知缺陷的老年患者中使用ACEI则是另外一回事，这术后不仅仅是考虑心衰的指南，也要考虑糖尿病和高血压的指南，这就会有矛盾的需要。

系统性的变化

Masoudi和Hlatky都呼吁改进医院和私人医疗机构的服务机制以改善医疗质量。Hlatky指出，“医生系统性的提示无论是简单的表格还是更为复杂的计算机方式，在医生认可该药物的有效性的前提下能有效的改善医生的药物应用。”在医院中应建立机构更系统的质量改善体制，包括安排心力衰竭专科医生或护士来监督患者的医疗。Masoudi同意这种观点，“包括护士在内的多学科模式能进一步改善预后，改善循证医学结果的应用，而这种模式是改善复杂心衰患者治疗的多种可能途径之一。”

Hlatky在述评中总结说，“我们对最新的治疗从实验室走向证实其有效性的临床试验给予了太多的关注，但是我们并没有在乎最后的一步，即如何提供一贯的、高质量的医疗服务。随着在改善医疗实践的细节上给予更多的关注，心衰患者中ACEI应用的下一个成绩单有可能得到个“A”。”