上周举行的ESC会议期间，就复方药物在心脏病一级和二级预防中的应用展开了热烈的讨论。复方药物的拥护者是加拿大McMaster大学的Salim Yusuf和Eva Lonn教授，而反对者是英国Bristol大学的Shah Ebrahim和瑞典哥德堡大学的Dag Thelle。

在支持复方药物作为心脏病的一级和二级预防的发言中，Yusuf 和 Lonn都强调说可能需要多种复方药物，在特定的患者组中有不同级别的目标。Yusuf说理想的复方药物应包括：40mg的辛伐他汀、ACEI如赖诺普利、半剂量的噻嗪类利尿剂（或25mg的阿替洛尔）以及小剂量的阿司匹林。他说仅在非常高危的患者才需要阿司匹林，将来也可能会被氯吡格雷取代。

对于一级预防中的地位，Ebrahim说“BMJ杂志的读者对Law和Wald建议的复方药物提出了尖刻的责难，该复方药物不会改变一级预防策略。”他断言，“如果一级预防有效，心梗和卒中将迅速减少。”他继续置疑了复方药物中的不同成份间是否有叠加效应，他宣称“在现实世界中我们确实看到了这种美妙的药物叠加效应吗？”，另外仅有“叶酸益处的间接的证据”，叶酸是Law和Wald建议的复方药物的成份之一。

他说复方药物的“费效分析不大，该药物可能是低或中等收入的国家的一个选择”，最后他还强调说复方药物安全性并没有被证实。“尽管Law和Wald宣称复方药物的不良反应是8-15%，仅需要观察大型试验中一种药物可能带来的副作用，不良反应就可想而知了。” AFCAPS/TEXCAPS研究中1/3的参加者因不良反应退出，而在PROSPER研究的老年患者中该数字是50%。

Ebrahim说复方药物的使用可能会降低生活方式改变方面的努力，“患者可能这样认为：如果使用复方药物，那么我仍旧可以每天吸20支烟。”

复方药物并不是白日梦，但仍需要临床试验证实

Yusuf反驳了Ebrahim的发言，他说目前关于复方药物的概念是，“并不是不切实际的幻想，在HIV、结核和疟疾中就有复方药物。我可以保证复方药物将首先在印度使用，费用每周低于1美元。”但是他承认“现在我仅支持在非常高危的患者一级预防中使用复方药，例如那些代谢紊乱综合症患者。”Yusuf也相信应该有复方药物和其各个组成成份的比较试验，但“这将是个很大的试验”。Ebrahim说他认为需要大型的试验来证实，否则很难说明复方药物在一级预防中的作用。在与会者投票确认复方药物是否会改变一级预防时，赞同和反对和意见各占一半。

二级预防中意见较为一致

Lonn在她的赞成复方药物作为二级预防的发言中说，“我们所需要的就是ABCDE，A是阿司匹林或ACEI，B是beta阻滞剂，C调脂治疗，D是饮食和戒烟，E是运动。”她说，“以上每个药物干预能降低继发事件的相对危险度达25-30%。作为二级预防，我们知道阿司匹林有效，氯吡格雷有效，也知道beta阻滞剂有效。真正的二级预防的革命是他汀。”她引用了今年JACC上发表的一篇令人鼓舞的文章，宣称在当今的生活模式下LDL50-70mg/dl才是正常的范围。就复方药物的安全性，Lonn说确实试验中有很多人退出治疗，且“多是由于副作用。”

Thelle代表反方观点发言，再次强调了药物的不良反应，并说“将所有这些东西结合考虑，我们的证据不足。”心脏病的主要死因仍然是吸烟、不健康饮食和体力活动低下。他最后说只有随机临床试验才能解决复方药物的争论。

“当我们还有疑惑时，临床试验是最后的答案。”但Thelle说如果这样的试验结果支持复方药物，那么我们应该对所有55以上的人都使用，还是在明确的冠心病患者中使用复方药物呢？

在4个参与者热烈的讨论中，Lonn说如果有人使用复方药物发生了不良反应，“那么应该停止应用，并重新使用多种药物。”讨论会的共同主席英国帝国大学、国立心肺研究所的Philip Poole-Wilson怀疑重达360mg的这样的复方药物是否太大了，以至于无法服用。“也许我们应该问一下公共，他们是喜欢服用一大把小药片呢，还是喜欢仅服用一个很大的药片？”

Lonn说“复方药物还有很多需要解决的问题，我们需要多种不同的复方药物。”Thelle同意该说法，“一种复方药物满足所有要求是行不通的，我们需要一系列的复方药。”共同主席之一来自芬兰Kuopio大学的K Pyorala总结说，“二级预防中复方药物的应用意见较为一致。”