在2004年11月27日出版的BMJ杂志上，两名加拿大医生发表文章称，血管紧张素受体阻断剂（ABR）在降低血压的同时会增加心梗发生的危险，这是与以往截然不同的观点。
     来自多伦多总医院心脏外科的Subodh Verma教授和北纽约总医院心脏科的Marty Strauss教授说道：“对现有ARB药物数据的具体分析后我们认为，尽管这类药物能够有效的降低血压，但对心梗发生率则保持中立或能促进后者的发生，这与ACEI类药物不同。
为支持其看法，他们引证了最近一些ARB相关研究的数据，如VALUE, CHARM, SCOPE, LIFE和RENAAL。

缺陷与否？
     但曾经参与了ARB研究的学者们则对这种看法进行了积极回击。瑞典Gothenberg大学心脏中心的Karl Swedberg教授在接受HeartWire采访时说：“我不清楚为何这样的文章也能发表在BMJ杂志上，因为它的缺陷显而易见。”他认为目前完全没有必要就这一危险对患者进行警告，“BMJ是一本非常权威的杂志，特别在英国，它的文章都应该是最准确和科学的，但我们对此篇文章感到遗憾。”他称他的很多同事正在准备发表评论对此进行回应。

克里夫兰中心的James Young教授说道：“我认为发表这种文章有些极端，至少现在还不必对这种看法进行讨论，因为它的理论基础太薄弱了。我并不赞同作者对ARB与心梗关系的看法。”
但Strauss指出：“BMJ是一份非常有名望的杂志且有严格的评审制度，这篇文章由牛津大学的Peter Sleight教授和意大利Perugia大学的Paolo Verdecchia教授共同评阅过。两位都是肾素－血管紧张素系统的权威人士，如果文章是有缺陷的，则意味着他们的看法也有缺陷。”

ARB药物对心梗发生的特殊效果

在评论中，Verma和Strauss指出在VALUE研究中，valsartan组中心梗（致命性和非致命性）的发生率比amlodipine高出了19%。其他ABR研究也显示了类似趋势，在CHARM-Alternative研究中，candesartan比安慰剂多造成了36%的心梗，在SCOPE研究中，candesartan的致命性心梗发生率比安慰剂增加了10%，只是未达到显著性差异。

另外，在LIFE研究中，losartan与阿替洛尔相比，尽管将血压多降低了1.7mmHg，但并未降低心梗发生率。在RENAAL中，ARB产生了肾脏保护效果，但并未降低心源性死亡率。在IDNT研究中，尽管irbesartan降低了血压，但并未降低心梗，中风和心源性死亡联合几率。与钙离子拮抗剂amlodipine相比，irbesartan的非致命性心梗发生率高出了36%。

他们指出：“ARB药物的这种特性，能够使糖尿病，高血压，肾功不全和动脉粥样硬化患者的心梗发生率增加20%。为何两种在机理上几乎相同的制剂有如此大的差异？在降低血压的同时，二者对冠脉系统和其他方面的差异究竟来自于何处，这是我们探讨的关键。”
无论临床医生，药理学家还是伦理学家都应该就ARB对心梗的作用进行探讨，以决定在开始治疗前是否应向患者说明其危险。

高度关注安全的时代

Young在接受HeartWire采访时说：“我对研究中采用了很多回顾性，小规模临床研究的做法提出了置疑，这些研究面对的方面各不相同，病例的选取也有很大差异，基于这些研究的亚组分析很可能误入歧途，我们处在一个对安全高度关注的时代，这是正确的，但并不能因此忽视正确的临床研究理论。我们需要对回顾性研究的结果额外关注，这种研究的假设都是美好的，但对其结论应再三审慎。”
比如，Varma和Strauss并未对CHARM研究的数据进行综合分析，如果他们这样做了，他们就会发现candesartan其实与心梗并无关系，他们只是关注了CHARM研究的变种－CHARM-Preserved研究，这是片面的。
但Stauss坚持说我们并未仅观察亚组的分析，心梗通常是ARB类药物研究的主要或次要观察终点，他们未评价CHARM-Overall的原因是这个整体研究分成了三个部分，方向各不相同，无法进行整合。比如，有些组的患者即接受ARB，又接受ACEI类，这样就无法入组比较。

最大的研究VALIANT被忽略

Swedberg与Young持有相同的看法，他说：“这些作者只引用部分数据的做法是不科学的，他们挑选了CHARM研究的部分数据而不是整体数据，而且，他们忽略了最大的VALIANT研究。”他指出在整合了VALIANT，OPTIMAAL和CHARM研究的全部病例后，对照组的23434中共有1651名心梗，而23498名ARB使用者中有1598例心梗，这样的结果可以说一目了然。
Strauss则反击说他们没有统计VALIANT的原因是，他们仅在原始论文中寻找心梗的证据，但VALIANT的作者并未报告这类数据。

下一步何去何从？

克里夫兰中心的Steve Nissen说道：“我不认为ARB类制剂会增加心梗几率，它们的缺点只是在高血压控制上的效价比不是很理想。ARB制剂的上市主要原因是ACEI类制剂太普通了，且利润不够丰厚，对大多数患者来说，利尿剂，氨氯地平和/或AECI类制剂是最理想的选择。
Strauss称：“Verma医生与我的观察只是提醒大家ARB类制剂对血管保护并非那么有力，它们可能会增加心梗的危险，我们需要更谨慎的对待它。”

所有公布与未公布的数据都需要重新检查这方面的效果，ARB在高血压控制上的效果与耐受性是毋庸置疑的，但目前ACEI类仍然是第一选择。但对于那些ACEI类无法耐受的患者，ARB则具有良好的指征，他说：“现在改变处方习惯还为时尚早，我们的观察仅处于初步阶段，把ARB简单的认同为不会引起咳嗽的ACEI类的看法是完全错误的。”

如果这种现象真的存在，背后的机理是什么？

相关论点在年初被提出，来自法国INSERM机构的Bernard Levy教授指出，一个可能的解释是ACEI类通过提高缓激肽水平保护了心脏，而ARB则无此效应。Strauss说这是一方面，另一方面是ARB增加了血管紧张素II的水平，这会过渡刺激AT2和AT4受体的表达。AT4刺激会增加纤溶酶原活化抑制引子（PAI-1），这样就会形成血栓。同时，尽管AT2有扩血管作用，但它会因反向激活AT1而抵消其好处。