CABG/PCI turf war may be close to resolution in diabetic patients

外科医生和心脏内科医生间正在进行的日益复杂的关于对患者进行最佳再血管化策略之争中，双方都开始倾向于暂时同意CABG可能是糖尿病患者的最佳策略。这是9月4日的欧洲心脏协会2005年会多个分会的焦点题目之一，但细节上仍有争论。

Jean Marco (Clinique Pasteur, Toulouse, France)教授说，“以前我们证实糖尿病患者占了再血管化治疗的大多数，这不仅仅是因为再狭窄，而且还有因近端或远端粥样硬化进展导致的新的再血管化。这可能解释了糖尿病患者搭桥手术的优势所在，因为做搭桥手术时，即使近端部分疾病有进展，搭桥也能有效的绕过这一区域。”

在预定的一个辩论中Marie-Claude Morice (法国巴黎心血管研究所)支持糖尿病患者中PCI优于CABG，没有人与她进行争辩，因为她的对手Gianni D Angelini (英国Bristol 心脏研究所)教授错过了飞往斯德哥尔摩的航班。但正如Morice指出的, 目前外科医生和心脏内科医生间激烈的争论仅仅是基于一些说法或个人偏好，因为还没有随机临床试验来支持CABG或药物洗脱支架的PCI。正在进行的FREEDOM和CARDIA试验是唯一的大型、多中心、前瞻性设计的来研究该问题的随机试验，结果将在数年后得出。

她总结说，“现在还没有数据证实PCI或是手术对糖尿病患者哪个更好，同时这两个治疗策略都是可以接受的，外科手术或PCI的选择主要依赖于个别患者和病变解剖。”

Morice补充说, 最重要的因素是必须要对患者的糖尿病进行理想的治疗，“已经证实, 糖尿病医生治疗的糖尿病患者比单独心脏科医生治疗的有更好的生存。”

缺乏证据

经常被引用的研究结果来自于ARTS Ⅱ，该试验今年早期发表在ACC2005年会上，今天下午再次在ESC会议上发布，该结果遭到了外科医生的强烈反对，因为该试验仅是对比研究当代使用DES 的PCI和过去ARTS I中的CABG结果。

德国Leipzig大学的Friedrich Mohr在Morice发言后批评说，“我必须要求停止将ARTS II 和 ARTS I进行比较。”他强调说, 和PCI一样, CABG在ARTS试验结束后也取得了进展，Morice 也承认该点。

尽管有一些共识，但介入医生指出, 潮流是压倒性的支持介入，正如意大利米兰的AntonioColombo所说的，“毋庸置疑，我们必须接受该事实，本世纪和下个世纪大多数冠状动脉再血管化将是经皮介入治疗。”

Colombo也坚持说并不是所有偶遇糖尿病都需要外科手术，“对于弥漫病变和疾病有进展倾向的糖尿病患者，尤其是如果病变在LAD，我认为该亚组患者中外科手术更好。”他说这可能仅占糖尿病患者的20%－30％，

同样Mohr 勉强承认他同意Colombo的说法，但他坚持CABG仍有作用，不仅仅对于糖尿病患者，对于慢性阻塞病变也是如此。另外他指出, 目前支架术并不能解决边支闭塞的问题，这一般需要外科治疗而不是再次介入，如果介入医生使用全部金属支架覆盖策略来预防再狭窄和防止开口部弥漫病变进展，该问题就会显得尤为突出。Mohr 和Colombo同时指出, 随着多个支架的使用，边支闭塞的比例在增加。

其它的内外科之争来自于费效比的讨论。介入医生的理由是介入比CABG 便宜，但外科医生对此不同意，他们指出当使用全部支架覆盖的策略时PCI的费用将超过CABG 。但是Colombo指出, 目前欧洲已经有5种药物洗脱支架，支架公司间的竞争将极大的降低使用多个支架的费用。他预测在6个月内每个支架的费用将降低到700－800欧元。

糖尿病患者：再次PCI将是常规？

Colombo在总结发言中坚持说, 只要患者能耐受长期双重抗血小板治疗以及完全理解有可能还需要返回接受再次介入, 他很乐意在糖尿病患者中植入支架，

当被会议主持Öztekin Oto (Dokuz Eylül 大学医学院, Izmir, Turkey)问及在PCI术前是否特别的警告患者时，Colombo的回答是“绝对如此”。

实际上Colombo开玩笑说，“我们告诉病人我们将给他们一个卡，他们将不断光顾。”