自从1994年Haissaguerre和Swartz等开始应用导管射频消融治疗心房颤动（房颤）以来（1，2），房颤的消融治疗取得了飞速的发展，并逐渐成为近年心律失常治疗领域的研究热点。最新的研究显示，无论对于阵发性房颤还是持续性房颤，几种方法对房颤的消融成功率都可以达到90-95％以上（3-13），而且射频消融手术治疗的适应症也不断扩大（14-17）。但是，房颤的消融治疗还远没有达到成熟的境界，针对房颤发生的不同机制以及各种科技的应用，许多新的消融方法不断涌现，并各自显示出独特的优势。本文对目前几种主要消融方法及其最新进展作一综述。

1．肺静脉电学隔离基础上的几种主要消融策略
      
随着房颤肺静脉触发灶的发现(18)，肺静脉肌袖在房颤发作中的作用逐渐得到重视与肯定。针对肺静脉肌袖触发灶的的射频消融治疗也由最初的局灶消融进展为肺静脉肌袖的消融电隔离治疗，进而各种房颤的消融策略也在此基础上发展起来(3-13)。

1.1 肺静脉节段电隔离

由于连接肺静脉和左心房之间的肌袖纤维并不是沿肺静脉口均匀分布，多数情况下，完成电学隔离的消融线径常小于肺静脉口部周长的 50-60％（19-21）。肺静脉电学隔离技术在术中无需寻找靶肺静脉，消融后不仅隔离了当前触发灶，还杜绝了新的触发灶的影响；而且，肺静脉除作为房颤的触发灶外，还可参与阵发性房颤的维持，肺静脉内短阵的快速电活动是房颤的驱动灶之一(22,23)。另外，口部节段消融还可使肺静脉狭窄的发生率大大降低，这些优势使该治疗策略被广泛采用。
      
在肺静脉隔离的早期阶段，主要目标是隔离靶肺静脉，其治疗阵发性房颤的短期成功率在55－93％(24)，这依赖于靶肺静脉的数目及术中靶肺静脉是否都能显示，然而约54％的病人由于残余触发灶或存在新触发灶需要第二次治疗。进一步的研究发现左上肺、左下肺和右上肺静脉内发生心动过速的机率在阵发性房颤的病人很高，因此不管术中是否发现触发灶或驱动灶均予以三根肺静脉的电隔离治疗,可使阵发性房颤的成功率达70％，且需要第二次消融的比率降至 9％(23)。而目前随着射频消融导管操作经验的增加，多数中心消融时予以所有四根肺静脉的常规电隔离以提高成功率。
尽管肺静脉已经被证明在房颤的发作与维持中起有重要的作用（25，26），但是仅仅肺静脉电隔离治疗常常不能达到满意的临床效果。首先，房颤的触发或驱动灶可以来源于其他部位（27-29）。起源于肺静脉以外的房颤触发灶有报道认为在阵发性房颤的发生率可达28－47％（29）。其次，肺静脉并非房颤维持与折返的唯一基础，心房其它部位也可能参与并起重要作用。尤其肺静脉口周围心房组织对于房颤的触发与维持其重要作用（30）。第三，尤其对于慢性房颤，肺静脉的作用远不如阵发性房颤，Oral 等的研究认为肺静脉电学隔离对慢性房颤的成功率仅为25％（31）。Haissaguerre对一组60例持续性房颤患者肺静脉电隔离后，仅有一例房颤发作终止（3，4）。加之肺静脉片断消融可能导致严重的肺静脉狭窄（32）。所以在肺静脉电隔离的基础上，一系列其他的消融策略发展起来。

1.2 CARTO指导下的左房环肺静脉解剖消融

借鉴外科迷宫术(33)，并结合肺静脉在房颤中的特殊地位，CARTO指导下环肺静脉解剖消融术建立了起来。Pappone等在三维解剖标测基础上，从最初的分别于两侧肺静脉口外1-2cm处作环状消融（10，34），到进一步的环肺静脉8字形消融，并辅以左房后顶部连线(连接左、右肺静脉消融环)、左房后底部连线(连接左、右肺静脉消融环)和二尖瓣环峡部线(连接左下肺静脉和二尖瓣环)消融（7）。手术成功率在阵发性房颤患者达到90%以上，持续性房颤达到80%以上。尤其在增加完成去迷走化消融后阵发性房颤成功率可以进一步增加（8）。由于此方法仅需要一次房间隔穿刺，单导管左心房操作等优势，这一消融策略迅速扩展开来。但是由于学习曲线等原因，许多中心目前尚不能达到Pappone中心的消融成功率。
需要指出的是，此种消融策略并不强调肺静脉的电学隔离，消融过程中也不对肺静脉进行标测，依此也可以得到较高的成功率。最近发表的两篇文章甚至显示，环肺静脉消融可以不必产生肺静脉的完全电隔离而同样达到治疗效果(10,11)。这一系列研究结果也引发了肺静脉电隔离是否必要的争论。但是Hocini等研究发现，至少55%以上的患者此种方法消融后可以产生肺静脉的电学隔离（37）。进而Karch等对照研究并未发现这种解剖消融的方法优于肺静脉节段电隔离（35,36）。最近的一篇报道显示在解剖消融的基础上进一步予以肺静脉电隔离治疗可以增加房颤消融的成功率（38）。因此，以目前对房颤机制的理解和临床研究的结果，获得肺静脉电隔离至少可以与没有达到这一终点的消融产生同样的疗效（39）。

1.3 心内超声引导下的左房前庭部消融肺静脉电隔离

由于肺静脉口节段消融电隔离可能产生严重的肺静脉狭窄，同时标测及消融过程中肺静脉口的定位常常比较困难，Natale等发展了心内超声指导下的前庭部消融电隔离技术(12)。应用这一技术的优点在于，心内超声可以帮助精确定位肺静脉前庭，并在肺静脉前庭水平下指导肺静脉电隔离。这样消融中就可以避免肺静脉狭窄的发生，同时超声指导下导管操作还可以帮助避免心肌穿孔，心包填塞以及心房食道瘘等严重并发症。应用这一技术，其对一组350例房颤患者（包括阵发性与持续性房颤，无器质性心脏病和有器质性心脏病的房颤）消融，二次消融后总成功率可以达到90-95%以上。并发症发生率肺静脉狭窄0.25%，心包填塞0.5%，中风0.8%(12)。随后，他们对比在房颤消融成功，需要药物辅助，以及复发3组病例，发现消融成功组没有肺静脉-心房传导的恢复，而其他两组都有不同程度的恢复。对于部分术后复发房扑/房速的病人，也存在肺静脉-心房传导的恢复，这些结果进一步证实了肺静脉电隔离对于房颤治疗的重要性(40)。另外，他们还研究了左房瘢痕对房颤肺静脉前庭一次消融成功率的影响，对于存在左房瘢痕的患者，其复发率可以大大增加达到57%，而无瘢痕的患者复发率仅19%(41)。这一结果也从另一个侧面证明，除肺静脉外，易于导致缓慢传导、阻滞以及折返的心房瘢痕、纤维化等等基质的存在对房颤的发生与维持也起重要作用。由于随访时间不够长以及缺少其他中心采用这一方法消融的报告，因此这一方法仍然需要进一步的评价。

1.4 双 Lasso 指导下的左房环肺静脉线性消融肺静脉电隔离

采用双 Lasso 结合三维解剖标测相结合的方法，Ouyang 等进行了左房环肺静脉线性消融肺静脉电隔离。在首先进行的41例阵发性房颤患者中，采取此策略消融仅有2例患者房颤复发（成功率95.1%）(6)。随后他们在另一组29例房颤用此方法消融后发生房性心动过速复发的病例研究发现，21例患者出现肺静脉-心房传导的恢复。而对7例无房颤复发病人标测显示没有传导的恢复。对传导恢复的患者在此消融时均可找到原消融线径的传导缺口，再次消融后所有患者不再有复发(42)。他们进一步对40例持续性房颤消融研究发现，12例患者环形电隔离后转为窦性心率，另有10例转变为大折返房速，并进而消融成功。其余仍维持房颤的患者予以直流电复律。随访8±2月成功率达到95%（38/40）(7)。环肺静脉口部线性消融肺静脉电隔离治疗阵发性房颤的机制可能包括以下几点：（1）肺静脉电隔离；（2）破坏或隔离了肺静脉口周围的心房组织(30)；（3）可能消融了其它潜在的触发灶，如 Marshall 静脉和左房后壁；（4）可能损伤了左右心房之间连接；（5）左房后壁，特别是肺静脉口周围，存在着丰富的迷走神经纤维，因此环状消融可能起到“去迷走”作用(8)。与左房环肺静脉解剖消融相比，此消融策略存在明确的消融终点，而且对复发的病例可以在原消融线寻找缺口后局灶消融，大大缩短手术时间。同时，这一方法在保证成功率的几乎上，避免了其他可能不必要的左房线性损伤，对于保证心房功能的完整性有例。目前这一方法仍需要进一步长时间随访，并观察其它中心的消融结果以进一步评价。

1.5 针对其他触发灶与房颤基质的消融

1.5.1 其他触发灶的消融

除肺静脉外，房颤还可以起源于其他的触发灶，如上腔静脉、冠状窦、Marshall韧带、左房后壁，左心耳、卵圆窝、界嵴等等。起源于肺静脉以外的阵发性房颤的发生率可达28-47％，因此，在肺静脉电学隔离的基础上，寻找并消融其它部位的触发灶十分重要(27-29)。

1.5.2 左房线性消融

针对房颤发生的折返机制，进一步左房线性消融治疗可以限制折返还的形成并进而达到治疗的目的。尤其是在许多房颤消融策略的实施中，大折返性房速的出现使得额外的线性治疗更显必要（3，4，7，37）。目前常见的主要为连接双上肺静脉的左房顶部连线，左下肺静脉与二尖瓣环之间的左房峡部连线（7），以及左房前壁的消融线（50，51）等。而左房后壁连线由于担心左房食道瘘的出现而逐渐不被采纳（52）。最近，Hocini和Jais等先后针对左房顶部以及二尖瓣峡部线性消融完全阻滞的可行性，以及他们对房颤消融（尤其是持续性房颤的消融）成功率的影响进行研究。对于心房顶部连线(43,44)，45例患者中有43例可以形成确切的完全阻滞，并且与单独肺静脉电隔离组对比成功率明显增加（87% vs. 69%）。对于二尖瓣峡部消融线，100例患者中92例形成左房峡部阻滞，与单独肺静脉电隔离组对比成功率亦明显增加（87% vs. 69%）。显然，对于部分患者，在肺静脉电隔离后，额外的线性治疗是必要的。

1.5.3 碎裂电位消融

Nademanee 等利用三维电解剖系统建立双心房的几何构型(13)，于房颤节律下标测碎裂电位区域，这些碎裂电位区域常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围。在这些碎裂电位区域消融可使 95 ％的患者房颤终止，而随访 1 年的成功率为91％。随后，Oral等在CARTO指导的环肺静脉解剖消融基础上增加碎裂电位消融，并获得了更好的随访结果(45)。Haissaguerre等对持续性房颤患者在肺静脉电隔离，左房线性消融等基础上结合碎裂电位消融，也获得了满意的疗效(3,4)。这些结果提示，碎裂电位在房颤的发生与维持上起着重要作用，但对其发生机制，特点以及消融方法仍需进一步探索与研究。

1.6个体化阶梯式治疗方案

 由于房颤的发生与维持机制并非单一，进而造成了目前消融策略的多元化，并且每种策略都体现出各自的优势和劣势。在此背景下，如何针对不同病人的不同发作机制做出合理的消融策略选择显得尤其重要。Haissaguerre和Jais等综合几种消融策略的特点，提出了个体化阶梯式治疗方案(3,4,47)。强调增加线性消融的针对性，明确提出并非所有的病人需要额外加线。在其病人中，仅肺静脉隔离无效的病人（即肺静脉隔离后出现持续性房颤或可继续诱发的房颤）予以进一步线性消融，并发现仅有约50%的阵发性房颤病人需要线性消融，并进而可以将成功率提高到90%(47)。新近的研究中他们将治疗步骤分为以下几个阶梯（3，4）：（1）肺静脉环形电隔离；（2）其他静脉电隔离，包括上腔静脉和冠状窦电隔离。（3）碎裂电位消融。（4）三尖瓣峡部阻滞线，左房顶部阻滞线，和/或二尖瓣峡部阻滞线。通过对60例患者的消融结果观察，87%患者初次消融过程中房颤终止。其中每一消融步骤都可以使部分患者直接转复窦律，或者转为房速/房扑。进一步通过激动标测和/或起搏标测（拖带技术）可以成功消融治疗大多数房速/房扑。随访3个月后24例患者出现房速/房扑复发（其中2例同时有房颤），二次消融后57例随访11±7月无复发，成功率达95%。根据以上各个步骤消融结果的经验，他们建议房颤消融步骤如下：首先行肺静脉环形电隔离，随后左房顶部连线，左心耳基底部、冠状窦以及其他心房基质-碎裂电位消融，如仍无效，行二尖瓣峡部消融。如果房颤仍然持续，则重新检查上述消融目标。个体化阶梯式治疗方案显然是未来发展的趋势，但是这一方案的探索和验证还需要一段很长的路。

2．其它几种房颤消融治疗新概念

2.1神经节丛（Ganglionated plexi）定位与消融

自主神经系统被认为在房颤发作中起有一定的作用。Pappone在肺静脉环形消融时把迷走神经反射的成功消融作为靶点和消融终点之一(8)。Scherlag等首先在狗的动物实验中，在肺静脉基底部脂肪垫内高频刺激GP（由于落在心房不应期内并不能激动心房），可以诱发房颤以及房室传导阻滞。进而通过心内膜导管射频消融左上以及右上肺静脉附近直至迷走反射消失。随后的临床对照实验表明，在左房心内膜肺静脉窦边缘的高频神经刺激同样在患者中可以诱发房颤以及房室传导阻滞，在这些相应的部位导管消融可以消除这些迷走神经反射。在小样本病人短期随访中发现，对于肺静脉前庭电隔离，辅以GP消融可以使房颤消融成功率从70%增加到91%。由于这项临床实验刚刚开始，下一步的实验结果还需要进一步观察(47)。

2.2主导频率（Dominant Frequency）电活动的标测与消融

根据房颤多子波折返理论，房颤发作时可能存在主导的折返电活动区。Sanders等应用频谱技术（Spectral analysis）对房颤患者进行了主导频率（Dominant Frequency）的电解剖三维标测，以定位驱动房颤主导电活动区。他们发现DF的分布在阵发性房颤和持续性房颤中有所不同。阵发性房颤病人中，DF常常发现在单个位点，而持续性房颤没有类似发现。而且阵发性房颤患者DF主要位于肺静脉区域，而在右房不存在。但持续性房颤DF均匀分布在左房，右房和冠状窦内，肺静脉内反而很少。这一结果表明，房颤发作初期左房及肺静脉为高频主导地位，但是对于慢性房颤病人，由于房颤电重构肺静脉等区域丧失了房颤发作中的主导地位。进一步针对DF的消融可以明显延长房颤的周长，而其它区域的消融并不会产生类似的效果。其中，87%（13/15）的阵发性房颤患者通过DF的消融终止了房颤，69%不能够继续诱发。而持续性房颤并不能通过此种方法成功消融。进而他们提出DF三维标测可以指导阵发性房颤患者的消融（48）。

2.3房颤巢(Nest AF)假说

Pachon 等通过对心房电位的频谱进行快速傅立叶转换后，识别出两种类型的心房肌：紧凑型（Compact）和颤动型（Fibrillar）。紧凑型心房肌表现为多细胞连接的传导正常，长而稳定的心房不应期，傅立叶转换左偏。为正常的心房肌组织并在心房中起主导地位。而颤动型表现为不均一传导，细胞间连接稀少，短不应期，和傅立叶转换右偏。这种类型的心房肌多位于神经接入，静脉接入，房间隔，左房顶，或病理性组织部位。其中，紧凑型可向颤动型心房肌转换。在房颤发作过程中，成簇的颤动型心房肌可以构成房颤巢，并表现为低幅高频紊乱的电活动。而紧凑型心房肌表现为高幅低频相对规则（与较长的不应期有关）的电活动。通常在房颤发作中，紧凑型心房肌表现为被动或者旁观者的角色，而颤动型心房肌表现为主动或者是震荡回声的角色。显然，这些房颤巢在房颤的发作与维持中起重要作用。进一步对92名药物治疗无效的房颤患者标测发现，房颤巢位于左房要远远多于右房，以左房顶，左肺静脉周，房间隔等部位多发。对房颤巢进行消融后，随访11.2±7个月总成功率达到了89.1%（82/92）。通过上述研究，Pachon等提出新的房颤假说，即房颤可能不单是传统上认为的折返机制造成的，也可以通过房颤巢之间反复的激动与震荡造成，通过对房颤巢的消融可以成功治疗房颤(49)。显然，这一假说还有待进一步的评价与验证。

3．前景与展望

虽然房颤治疗的发展已经取得了可喜的成绩，但是由于对房颤发作的机制仍不完全清楚，房颤的射频消融治疗方法仍处于不断演变的过程中，目前为止尚无统一的消融方法。由于篇幅所限，本文主要侧重于几种主流消融方法的描述。随着对机制的理解和消融方法的探索，今后各种方法会不断借鉴，取长补短，相互融合。并逐渐衍生出针对性强，高效的个体化阶梯治疗方案。同时，随着各种高新技术的应用，新近还涌现出许多其它的消融或者辅助消融方法，包括各种新的消融器械和能量的应用(53-55)，虽然这些方法大多与以上消融方法基于对房颤机制相同的理解而遵循相近的原则，或者说很多是以上几种方法的变体，但是这些技术的运用会逐渐提高消融效率，缩短手术时间，减少X光曝光率等，使手术更加快捷，高效。另外，目前房颤治疗的适应证在不断扩大，各种器质性心脏病房颤也逐渐纳入消融治疗体系当中（14-17）。但是射频消融术能否成为房颤首选治疗方案（56），还需要对机制理解的不断深入，消融方法的不断完善，以及大规模临床试验的进一步证实（57,58）。

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