Mortality for Stroke With Atrial Fibrillation Has Declined in Denmark

      发表在2007年1月30日的JACC上的一个荟萃分析证明挽救性PCI是溶栓失败的STEMI的首选。该研究发现和保守治疗相比挽救性PCI 能改善临床预后，但再次溶栓并不会改善预后而且可能有害。

      主要作者多伦多大学的Harindra Wijeysundera 说，“这个荟萃分析是溶栓失败后患者治疗策略比较的最大规模研究。我们的结果表明挽救性PCI 可以降低再梗死和心力衰竭的危险，而出血可能会稍增加。我的观点是挽救性PCI应是首选，但尽可能应该由经验丰富的医生完成，还应该采取措施来降低出血的危险。”

      在文章中作者指出溶栓仅能使大约一半的STEMI 患者恢复90分钟冠状动脉造影证实的正常血流，老年人和心源性休克的患者比例可能会更低。美国每年的500,000例STEMI患者中一半用溶栓治疗，因此大约125000例患者不会恢复理想血流而预后不佳。Wijeysundera指出溶栓失败后挽救性治疗措施的研究非常困难，这方面的文献也不多，做过的一些研究都存在入选患者的难题，“入选这些溶栓失败后的病人和困难，医生不愿意在一个治疗无效的的情况下再把病人随机分组，即使并不清楚活性治疗组更好，直觉告诉我们无所事事并不正确，试着再次溶栓或PCI 是更好的选择。由于开展PCI的单位越来越多，作PCI 正日趋流行，即使目前并没有充足的证据证明这是最好的选择。因为作大规模随机试验存在困难，因此只能作荟萃分析。。”该领域最新的一个随机试验是REACT试验，该试验是比较保守治疗、再次溶栓和PCI 的后果，结果提示在复合终点上挽救性PCI 会更好。我们的荟萃分析是观察再次溶栓和PCI 在个别的终点包括死亡、心肌梗死和CHF 方面有无差异，观察挽救性PCI 带来的出血副作用是否可以接受。

      Wijeysundera等选择了8个临床试验，共入选1177例患者，随访时间从出院至六个月，结果表明挽救性PCI和保守治疗相比降低死亡率无显著性差异，但心力衰竭和再梗死发生率显著降低。严重出血也无差异，但轻度出血和卒中发生率显著增加（穿刺部位）。

      作者指出挽救性PCI 能显著降低全因死亡、心力衰竭、再梗死的复合终点，每治疗9例就能获益。相比再次溶栓并没有显著改善全因死亡和再梗死，而且轻度出血也有增加。

再次溶栓和保守治疗的比较

      Wijeysundera说“再次溶栓的资料不多，我们也没有发现再次溶栓对死亡和再梗死有好处，而且出血会增加，因此我们不推荐用在首次溶栓失败的情况下再次溶栓，从病理生理学方面也是如此，血栓随时间延长变得更难以被溶解，因此再次给药作用不大。”他指出，“我们的研究结果表明PCI 是溶栓失败后的患者的正确选择，尽管我们没有看到死亡率方面的显著差异，但再梗死和心力衰竭方面有显著的有利于PCI 之处”。他认为分析中总卒中例数不多，而且多数为缺血性而不是出血性。“我们并没有预料到这一结果，因为挽救性PCI 可能增加出血，那么PCI 组可能有更多的出血卒中，但实际上是缺血性卒中更多，再加上卒中的例数很少，使得这方面的分析难以有说服力。”

      他总结说，“考虑到到入选患者的困难，我认为该领域不可能开展更大规模的随机试验，根据上述荟萃分析结果，我推荐在溶栓90分钟后仍没有理想血流的患者应行PCI。在我们入选的试验中挽救性PCI是在溶栓后5个小时内完成的。这是个相当大的时间窗，可以使的更多的患者做PCI，即使需要转院。”。作者还指出行挽救性PCI 的患者还需要更多的研究来证实最佳的联合药物治疗，从而能进一步改善预后、降低危险。