Heart Bypass Surgery or Stent:  An Old Argument Resurrected

      在过去30年中，外科医生与介入学者一直在讨论究竟是开放手术还是介入支架术对患者有利。最近，来自纽约时报的封面文章再次提及了这一历史，随着最近对药物释放支架问题的讨论，人们意识到，对一些特定人群，冠脉搭桥术比支架术更有优势。

手术的弊端

      纽约时报并未讨论手术的细节，他与血管成形术一样，并非完美的选择。文章中的观点认为，手术的创伤很大，但持久性和长期效果优于支架。但外科手术有时会失败，当发生桥血管堵塞时，特别是隐静脉桥堵塞时，血管成形术和支架术将被用于疏通这类血管。

      比如，在那些三支血管均堵塞的患者，是无法进行冠脉搭桥手术的，只有通过放置支架，他们才能继续生活。另外，此前的讨论忽视了冠脉搭桥手术可能造成术后认知功能下降的事实，根据近5年的研究，大约有50%的患者有这种风险。造成这一问题的原因尚不明确，但可能与麻醉、炎症反应等有关。来自耶鲁大学的Harlan Drumholz教授总结说：“冠脉搭桥手术的知情同意中以后应增加认知功能下降这一风险。”

      另外，术中可能出现的失误无处不再，尽管介入心脏病学者也面临类似风险，但出现的几率却大为降低。

由来已久的讨论

      这一讨论从1977年支架问世就已经开始了，在那时，支架是一种全新的，微创的手术方式，彻底改变了开胸冠脉搭桥手术的治疗理念。在过去30年中，心外科医生发现其患者量持续锐减，随之而来的是他们收入的下降，而血管腔内介入操作则如日中天，目前，几乎2/3的堵塞血管都是通过血管成形术进行治疗的。

缺乏良好的数据

      关于药物释放支架的负面报道越来越多，特别是在过去6个月中，许多人转而开始寻找裸支架的优点，现在，轮到了手术。

      外科医生们在去年12月FDA的支架安全性听证会上已经提出了自己的观点，一些数据显示了手术的优越性，特别是在复杂多支血管病变中。多数研究的数据都可以追溯到90年代，但这也是这类数据的最大缺陷，因为它们比较的是支架最早期的阶段，那个时候还没有药物释放支架。
问题的关键是目前没有两种操作的长期比较数据，因为所有的药物、治疗和器械设备都日新月异，人们很难找到同样的基线水平，对两种操作进行长期的随机临床观察。

哪种方式是最佳选择？

      毫无疑问，在那些多支弥漫性病变的患者中，手术的效果更佳。重要的问题并非哪种操作最佳，因为各有各的适用场合，最关键的问题是“对个体患者来说，哪种方式更合适？”

      心脏学家Robert Guyton教授作为血管成形术的发明人，在面对患者时会仔细的向其说明两种操作的优劣所在，而在今天的社会中，患者很少有机会选择手术还是支架，医生会给他们强烈的诱导。

      患者的选择越来越多的医院和医疗从业者能够进行这些操作，越来越多的药物和器械支持更好的心脏疾病治疗效果，来自微生物学，血管起源学，发生学等学科的进展也在为革命性的治疗带来曙光。

      时代周刊报道指出，在目前的情况下，即便证明了手术的优势，也将会是支架术占据主导。但这会将患者，甚至整个学科导向针对症状治疗的微创时代。就像外科学之父－John Hunter－在1777年写道：“手术，是一种被承认的不充分的外科治疗，就像野蛮人用力量获取结果，而文明人则采用策略” （源自“The Ture Principles of Surgery” -1977）