ACUITY-PCI: Troponin positivity and clopidogrel status cloud bivalirudin choice in ACS patients undergoing PCI

      ACUTI-PCI亚组分析结果在2007年3月17日的Lancet杂志上发表，目前行PCI的ACS 患者中单独用bivalirudin可以安全代替肝素和GP GPⅡb/Ⅲa 抑制剂，有相似的30天缺血事件发生率和出血发生率。ACUITY 试验最初发表在TCT 2006上，亚组分析结果总体上和ACUITY 相似，但也提示在特定亚组中凝血酶抑制剂的选择可能会更为复杂。

      Gregg Stone等在文章中指出，“使用bivalirudin来代替普通肝素和依诺肝素在中或高危ACS 行PCI 联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂有相似的效果。单独用bivalirudin 抗凝抑制不良出血事件的程度和肝素加GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂相似，而显著降低严重出血事件发生率。

Bivalirudin降低严重出血事件但临床预后无差异

      ACUITY－PCI 包括ACUITY 试验中的7789例行PCI 治疗的患者，大约60%的患者用DES，患者基本上平分为三组：肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂，bivalirudin联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂以及单独用bivalirudin 在意向治疗分析中，30天主要终点：复合缺血事件（死亡、MI或计划外的缺血再血管化）、严重出血或净临床预后（主要出血或复合缺血）在bivalirudin联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂和肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂组间没有差异。两组复合缺血发生率相似，但单独bivalirudin组30天严重出血发生率和其他两组比较显著降低。和ACUITY 试验不同净临床获益即联合缺血和出血事件在肝素联合GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂和单独bivalirudin组间没有显著差异。

ACUITY－PCI 试验结果

终点 肝素＋ GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂 (%) Bivalirudin ＋ GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂 (%) Bivalirudin (%) 复合缺血 8 9 9 死亡 0.9 1 1 MI 6 7 6 计划外再血管化 3 4 3 严重出血 7 8 4* 净临床获益 13 15 12†

亚组提出的问题

      Post hoc 分析中提出的两个亚组为用bivalirudin作为替代的出血和缺血的顾虑提出了挑战：即肌钙蛋白阳性和没有用噻氯吡啶预先治疗患者亚组。主体ACUITY 试验也曾将肌钙蛋白阳性单独提出，在该组中肝素加GP Ⅱb/Ⅲa和单独用bivalirudin组的缺血并发症没有显著差异，但复合缺血事件在前者有1%的绝对降低。但是同时该亚组的严重出血发生率也在bivalirudin组显著降低。

结果：肌钙蛋白阳性患者

终点	肝素＋ GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂	单独Bivalirudin	相对危险度	95% CI
净临床获益	13.4	12.4	0.93	0.77-1.12
复合缺血	8.1	9.1	1.12	0.88-1.42
严重出血	7.0	4.2	0.59	0.44-0.80

      在PCI预先用氯吡格雷治疗的患者中，bivalirudin单独治疗和肝素加GP-Ⅱb/Ⅲa抑制剂联合治疗组的30天复合缺血事件发生率并无显著差异，但是如果术后才用氯吡格雷或根本不用bivalirudin 单独治疗组的复合缺血事件有比肝素联合GP-Ⅱb/Ⅲa抑制剂组增加的趋势。无论如何用氯吡格雷bivalirudin单独治疗组的出血发生率显著降低。

不同氯吡格雷应用状况的结果

终点	肝素＋GP Ⅱb/Ⅲa inhibitors	Bivalirudin	相对危险度	95% CI
PCI前用氯吡格雷 (n=3511):净临床获益	13.8	11.1	0.81	0.68-0.96
PCI后用氯吡格雷 (n=1528): 净临床获益	11.7	12.1	1.03	0.78-1.35
不用氯吡格雷(n=87):净临床获益	13.3	23.8	1.79	0.71-4.48
PCI前用氯吡格雷: 复合缺血	8.4	8.1	0.96	0.77-1.20
PCI后用氯吡格雷: 复合缺血	7.4	9.6	1.29	0.92-1.79
不用氯吡格雷: 复合缺血	8.9	23.8	2.68	0.91-7.89
PCI前用氯吡格雷: 严重出血	7.2	3.6	0.50	0.37-0.67
PCI后用氯吡格雷: 严重出血	5.5	3.7	0.67	0.42-1.07
不用氯吡格雷: 严重出血	8.9	0	—	—

      Stone总结说，“作为用了最新药物和器械的ACS行 PCI 的联合药物治疗，bivalirudin 单独治疗在预防围手术期缺血并发症方面和肝素和GP Ⅱb/Ⅲa联合治疗的效果相似，同时也能显著降低严重出血以及输血的危险。”

正确对待支持和反对观点

      但在同时发表的评论文章中Ron Waksman (Washington Hospital Center, DC)认为ACUITY PCI 有一些缺陷，结果并不确定。他指的是该研究随机并没有根据治疗安排来分层，因为是在造影前就随机分组了，研究的对照组允许用不同类型的GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂和肝素，试验仅入选低危患者（和最新的SYNERGY和OASIS 5试验相比），STEMI 的患者被排除在外。最后他说该分析还不足以完成非劣性检验，“bivalirudin 的非劣性检验仍存在问题。”

      在访谈中Waksman强调了他的另一些顾虑，“我主要意见是这并不是个确定性的试验，以为这仅是ACUITY 试验的一个子研究，并没有效力来得出任何确定性的结果。”他还说实践中他也会在ACS PCI中用bivalirudin，但是“并不是单一应用。”他尤其对肌钙蛋白阳性和并没有用氯吡格雷的患者感到担心。

      他说，“我们现在还没有研究证实为没有预先用氯吡格雷治疗的患者中不必要用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗，如果ACS 患者在术中才用氯吡格雷，胃肠道吸收会产生抗血小板效应，但当时血液中没有。术后如何刚用了bivalirudin，因为其半衰期短，作用逐渐削弱，而氯吡格雷的效果还没有消除，因此术后就没有充分的抗血小板和抗凝效果。在那些患者中我们可能需要GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂或其他抗血小板治疗。”但增加GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂可能抵消bivalirudin 的益处。“对肌钙蛋白阳性或没有用氯吡格雷的患者在用bivalirudin 时再用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂，可能得不到降低出血以及降低费用的好处。因此可能会坚持用肝素或GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂而不会换用bivalirudin。”

来源： 医心网