EuroPCR 2007 reveals widening gap in US, European practice patterns, attitudes    

      在巴塞罗那举行的PCR 2007大会上Dr. Antonio Colombo发言指出药物洗脱支架应该是无条件的选择，William Wijns 教授发言倾向于选择性应用裸金属支架，John Mancini教授勇敢地做出不太受欢迎的发言即稳定性冠心病中最佳治疗是药物治疗，有两分钟Mancini的幻灯有故障而无法展示，Gregg Stone教授幽默地说，“你还认为这是个友好的讨论吗，我们让你放不成幻灯。”席间辩论是今年辩论会的一部分，Steve Nissen (Cleveland Clinic, OH)和 Dr Keith Dawkins (Southampton University, UK)就PCI还是药物治疗的辩论。但实际上Nissen并没有出席，使得这次辩论成了Dawkins 的独角戏，他说Nissen最近出名的事是被Time杂志选为“100个最具影响的人物”，他这次没有参加表明他更乐于向美国公众展示他最近关于罗格列酮的研究，而不是介入心脏病大会。Dawkins说，“我不清楚如果Steve Nissen在场会有什么表现。”

      清晰的信息是：过去几年在TCT和PCR 辩论舞台上主要是外科和支架术在左主干中的比较，随着COURAGE 和OAT 试验的发表，介入治疗又有了新对手即理想药物治疗。

心脏介入治疗面临的挑战

      COURAGE 试验提示在药物治疗也能在挽救生命的情况下介入医生也置入了支架，这一发现对美国的实践已经造成了影响，COURAGE试验在3月份发布来美国的支架术降低了10%。Stone在PCR上展示的幻灯也显示美国DES使用率从2006年的80%~90%降低到今年二月的大约65%，这反映了美国医生对DES 迟发支架血栓的担心。

      造成的结果是DES和置入的患者面临仔细的审查，Dawkins在为DES辩护中指出HMOs、医疗保障和资助局以及政府检查部门和相关专家正在推进DES的审查。介入医生也面临多种并不是新出现的复杂局面。在2007 ACC大会的一个卫星会上Martin Leon教授说某些医生说的“对介入医生辩护的方式感到失望”，他回答是“同意这种说法，即介入医生一直很被动，现在应该动员我们的力量，团结协作来支持PCI.”但欧洲介入专家认为美国所遭受的冲击远甚于，欧洲Gabriel Steg (H?pital Bichat-Claude Bernard, Paris, France)说，“医学是一个科学，一些手术有效一些效果差，仅某些试验表明一部分亚组患者不需要做某种手术并不意味着全体都遭到冲击，我认为美国应该在其行业结构、福利服务系统以及类似的机构采取措施。”

      Patrick Serruys (Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands)指出美国面临着财政方面的压力，“如果有作手术的费用，很多人都有做手术的动力，那么就可以将所有多排CT 证实有冠脉狭窄的患者进行介入治疗，美国介入医生感受到的困扰是因为他们自己感觉到错了，但如果他们象欧洲介入医生每天所做的那样，就不会有这样的感觉。我们有很多病人，政府承担费用，我们做1个病人和做10个病人没有多大区别，这儿的氛围很好。”

文化上的差异

      Steg指出欧洲也对目前争论不休的支架血栓问题有不同的看法。和Stone教授关于DES 在美国应用的数据一样，欧洲医生现在DES 的使用率和2006年早期没有多大区别，即大约为50%。在他的中信DES 应用从65％降低到50%，他本人的使用率是30%。“我对美国同行80％~90%的使用率感到震惊，但我认为最初的因财务产生的50%限制比率被证实和应该使用的比率不大一致，只有我们得到更多的安全性方面的数据才会置入DES。”

      在美国介入医生对临床数据匮乏的判读不同，“FDA 做出的结论是没有足够的证据做出统一的声明，但在某些人的眼中这并不是什么问题。这有本质上的不同，没有问题的说法面临多方面的压力，但压力主要来自介入医生自己和公司。Wijns 在他关于裸金属支架的发言中说，”我认为大多数欧洲医生是好的，尽管DES 的使用率仅为40%~50%。他强调说很难在欧洲得到一个统一的说法，因为很多国家不怎么用DES，而另一些国家象美国一样做了太多的PCI。“我个人的观点是总数量并不过分，但我们还没有达到正确的目标。我认为一些医生仅因为病变容易处理就做了PCI，也就是摘下容易到手的果实。”

      Steg也持相似观点，一些手术确实能告诉你整个状况，“毫无疑问在急诊模式下病人确实能从PCI获益，对这些病人我们还应该做更多的手术，实际上我认为很多病人尤其是老年人和心力衰竭的病人治疗不够。我们需要将治疗重点和医疗资源从那些低危、择期，那些从PCI中获益不大的病人中转移到高危、不稳定心力衰竭的患者中，这些病人面临更大的危险，治疗更能获益。”

从自大到和解

      最近的试验支持药物治疗的作用，即使是支架血栓辩论本身也对介入心脏病有积极的影响。“DES 危机逼迫我们审视冠脉和病变背后的问题，更加从整体上看待病人，关注合并症，术前和术后更多的和病人交流，我认为这是个好的消息。”Steg也指出了其他的益处，“COURAGE和OAT 试验以及DES辩论的一个结果是不再有专门的血管成形术，现在在完成冠状动脉造影后，术者会停下并进行讨论，而不是自行决定是否手术，不仅仅讨论诊断也讨论治疗。”实际上此次PCR会上也有同样的关于PCI和CABG的争论，今年的大会程序包括外科和介入医生联合的全体会议，尤其是瓣膜介入方面，胸外和血管外科也是会议四大主体之一。

      Wijns 是欧洲PCR 会议主席，承认委员会正在扭转过去介入会议上某些傲慢自大的情绪，“我们看到一些幻灯说外科医生面临失业，我不认为这是聪明的做法，如果说介入医生面临冲击，那么也是他们自找的。”下一步心脏病医生和二级预防的医生需要进一步和解，Wijns指出PCR 大会将在明年推出一个二级预防专题，“我们面对的是同样的病人，互相斗争没有帮助。”

      如果这一趋势继续，欧洲PCR 将寻求不同会议的整合，Steg说这正在进行中。做为个专业介入心脏病一直被认为自身就能完善，但Steg提出了令人深思的问题，这是否只是欧洲的一个现像，或者会延续到TCT 2007上还需要假以时日。“这些介入会议通常讨论大量的技术问题，比如我们该怎么做以及技巧，包括用的导丝、导管、球囊，我会如何如何做等等。但是去年这些试验的结果使得PCR 会议不再是个硬件的大会，更多的是关于我们应该做什么，而不是怎么样做。这对介入心脏病学是个好事。”